【摘要】目的分析我国近年来的双向转诊文献资料，剖析新形势下研究发展的突破口，从而为我国进一步完善双向转诊提供依据。方法以“双向转诊”为检索词对常用的中文数据库及网络资源进行全面检索，最终纳入期刊论文１２４１篇，学位论文１６９篇，会议论文２３篇。对纳入文献进行时间、类型、出版物、研究方向、地区及作者专业等方面的循证分析。结果自２０００年开始有双向转诊相关文献研究，此后文献数量逐年稳步增长；研究类型主要为综述８７４篇（７０.４３％）；刊载文献数量位于前４位的期刊为《中国全科医学》２７８篇（２２.４０％），《中国医院院长》１２１篇（９.７５％），《中国卫生经济》９６篇（７.７４％），《中国初级卫生保健》９６篇（７.７４％）；研究方向主要为模式机制探索７０４篇（５６.７２％），现状和对策分析２２１篇（１７.８１％）；地区主要为上海３０７篇（２４.７４％），北京２７６篇（２２.２４％）；纳入文献的第一作者的专业方向主要为公共卫生专业７１８人（５７.８６％）。结论本研究通过文献评阅梳理出双向转诊存在的问题，提出突破双向转诊发展窘境应结合目前医疗卫生改革现状，从系统工程视角进行全方位改革实践；完善单病种双向转诊指南；以患者为中心，提高转诊患者感受度。
【关键词】双向转诊；循证分析；问题解决
分级诊疗的内涵是社区首诊、分级就诊、双向转诊，我国推行“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗政策已１０多年，但是推行效果尚不尽如人意，关键在于双向转诊制度未真正有效落实。目前在深化卫生体制改革的背景下，双向转诊不仅局限于政策层面，更被赋予了改革实践的内涵使命。本研究对近年来双向转诊的文献资料进行循证分析，总结国内双向转诊的文献特征和研究结果，在此基础上剖析双向转诊的突破口，以期为进一步推进双向转诊、分级诊疗提出研究方向和实践依据。
１研究方法
１．１文献检索策略以“双向转诊”为检索词对常用的中文数据库及网络资源进行全面检索。中文数据库包括中国知网（ＣＮＫＩ）、万方数据知识服务平台（ＷＡＮＦＡＮＧ）、中国科技期刊全文数据库（ＶＩＰ）；网络资源检索主要包括百度、ＧｏｏｇｌｅＳｃｈｏｌａｒ等大型搜索引擎的学术搜索，还包括卫生行政部门相关网站的检索。并查找纳入文献的参考文献，与本领域的专家联系，获取更多相关信息。
１．２文献筛选标准纳入标准：（１）原始资料为已公开发表的文献；（２）检索数据库自建库至２０１５年１２月的相关文献；（３）文献类型为综述、调查研究及干预研究。排除标准：（１）研究内容与双向转诊主题无关；（２）文献类型为新闻、评论、书信、科普信息等。
１．３文献筛选流程及结果以“双向转诊”为检索词进行检索，其中ＣＮＫＩ期刊论文４８７７篇，学位论文３４９篇，会议论文１６６篇；ＷＡＮＦＡＮＧ期刊论文１３５６篇，学位论文３０１篇，会议论文１０５篇；ＶＩＰ全文数据１１１５篇；网络资源１３４篇。检索文献采用Ｅｎｄｎｏｔｅ文献管理软件处理去重后，由２名具有专业背景的检索人员进行人工阅读题名及摘要去除无关文献，对于有疑义的文献再进行全文阅读筛查，最终纳入本研究的期刊论文１２４１篇，学位论文１６９篇，会议论文２３篇。
１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行描述性统计分析。
２结果
２．１．６纳入文献的作者专业分布纳入文献的第一作者的专业方向为：公共卫生专业７１８人（５７．８６％），管理专业４２７人（３４．４１％），临床专业９６人（７．７３％）。
２．２纳入文献的研究结果
２．２．１双向转诊的现状和对策分析在２２１篇分析双向转诊现状和问题对策的文献中，毕芳等［１］对影响双向转诊制度顺利开展的问题进行了比较全面的阐述，主要包括：以单向转诊为主；重形式轻实质；转诊通道不顺畅；没有监督机制和统一标准；专科医生与全科医生责任不明晰。近年来逐渐有文献在具体实践中凝练关键问题环节，寻求解决突破口，如朱小颖等［２］以广州市为样本地区，提出社区全科医生转诊的前３位原因依次为：社区药品限制、疾病确诊、病情变重；决定转诊去向的依据为：社区医生建议、患者意见、医保规定。
２．２．２双向转诊的模式机制探索大量文献进行了双向转诊的模式探索，主要有４种转诊模式分型，如陈璞等［３］提出的政府主导模式、管办分离模式、院办院管模式、民营机构与医院互动模式下的双向转诊。然而目前实际采用较多的双向转诊模式主要有廖家智等［４］提出的医院托管模式，杨立成等［５］提出的医联体模式，刘颖［６］提出的区域医疗卫生服务共同体模式。吕剑平等［７］通过区域协同救治模式对急性ＳＴ段抬高型心肌梗死的联合救治模式提出了有益探索与实践。在宏观转诊模式［８］的分析下，甘筱青等［９］进行了数值模型的研究，提出构建针对上级医院、下级医院、医保基金及患者４个参与主体三阶段动态博弈模型，并进行了数值模拟。
２．２．３双向转诊的影响因素和指标体系通过６１篇双向转诊影响因素和指标体系的文献，总结出影响医生转诊行为的因素有３个：个人因素、医院因素及患者因素。高阔等［１０］对患者双向转诊行为决策进行分析，认为应加大政策支持，制定转诊指征，明确医疗体系中各医疗主体单位的功能，加强医疗机构之间的协作。以往对双向转诊影响因素的文献多为定性研究，近年来逐步有定量研究的文献。王凌峰等［１１］通过冰山角分析法提出双向转诊工作落实困难的原因为医院因素、社区卫生服务机构因素、患者因素、机制体制因素及社会因素５个方面、２４个条目并赋值。雷光和［１２］通过文献分析和调查研究，构建了权重值分别为患者０．２５８３、社康医生０．１０４７、医院医生０．６３７０的双向转诊最优激励机制层次结构，权重值分别为医保奖惩０．４９５０、社康建设０．３１０３、转诊平台０．１１６４、宣传交流０．０７８３的激励方案。
２．２．４双向转诊的需求调查和效果评价赖伟等［１３］对上海市不同区域双向转诊现状和医患双方对双向转诊的认知进行分析，结果显示上转率约９５％，而下转率不足５％；对双向转诊的知晓率，医务人员超过９５％，患者接近７０％，提出完善双向转诊政策、制定统一的信息化平台及加强宣传将有利于双向转诊的有效实施。沙悦等［１４］对双向转诊的评价结果进行定性分析，提出要实现大型综合医院与社区卫生服务机构间的衔接与合作，不仅需要相应的政策、制度及硬件设施保障，而且应以医务人员素质的提高为重点，强调通过转诊等多种形式加强社区医生的培养。近年来也逐步开展了转诊需求的定量研究，如邹晓旭等［１５］采用χ２检验、秩和检验及Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析等统计学方法，得出基层医务人员水平和医疗费用报销比例是影响患者择医的主要因素；患者对医疗机构间转诊制度的满意程度受地区、患者年龄、就医方便程度、转诊过程的方便程度等因素的影响。一些地区和医疗机构尝试以慢性病的优化管理为切入点，在推进分级诊疗工作中取得了很好成效［１６］，如丁芳等［１７］对高血压临床路径的建立，卢艳丽等［１８］对脑梗死患者分级医疗的应用实践。
２．２．５双向转诊的网络信息化建设自２００７年起双向转诊信息化研究呈爆发性增长，杨国平等［１９］提出建立区域卫生数据交换平台进行双向转诊的探索实践，以实现区域内医疗卫生信息的交互和共享。潘常青等［２０］提出单病种引导、信息化支撑的区域性医疗资源纵向整合的新途径，系统以规范的单病种诊疗指南为基础，整合区域内医疗信息数据，建立及时优质的分级医疗和规范、连贯性的转诊医疗服务流程及动态医疗信息共享。
３讨论
３．１从纳入文献分布分析寻求双向转诊研究的切入点
３．１．１文献数量逐年增多，以改革试点地区为主双向转诊文献数量逐年增长，在几个关键性政策的出台年份，文献数量有着陡然升高的趋势。如２００６年颁布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔２００６〕１０号）指出“建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”。２００９年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔２００９〕６号）指出“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。２０１５年９月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔２０１５〕７０号），提出建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。由此可见，国家政策在引导双向转诊的科学研究上起到重要作用。
３．１．２研究方向以理论政策为主，实践干预研究不足目前对双向转诊现状及对策的研究较多，但重复性研究较为普遍。对于双向转诊现状的分析大多面面俱到，却不深入；解决措施过于宽泛，缺乏针对性。双向转诊模式研究逐年增多，但仍以理论模型和构成要素分析为主，缺乏采用相关模式实践的干预性研究。转诊模式过于宽泛，虽然目前已有糖尿病和高血压的社区转诊流程，但仍缺乏对其他单病种具体转诊流程的研究和探讨。满意度调查仍以现况调查为主，缺乏横向、纵向的比较研究。即便是现况研究，多数文献研究也没有在同一体系和区县范围内对患者、转诊医疗机构及社区卫生服务人员进行针对性的满意度调查。
３．１．３文献来源和作者来源中临床专业因素不足根据文献来源分析，纳入杂志以全科医学专业期刊为主，其次是卫生管理和医院管理类期刊，缺乏临床专业期刊的关注。第一作者专业分布以公共卫生专业人员为主，其次是管理专业人员，临床专业人员相对不足。在双向转诊的实践过程中，主要是社区临床医师和综合性医院临床医师之间的转诊，但文献研究结果中却缺乏直接参与者对该工作的研究和探讨，这点值得深思，一方面可能由于临床医师工作繁忙、无暇顾及此类政策性研究，但更多因素可能是尚未充分调动积极性领悟到双向转诊在对个人能力的提高和对相关疾病的管控上的重要意义。
３．２从纳入文献研究结果分析寻求双向转诊的突破口本研究通过文献评阅梳理双向转诊存在的诸多问题，结合目前医疗卫生现状，提炼出下一步推进双向转诊顺利开展的几个重点问题，并进行剖析。
３．２．１从系统工程视角进行全方位改革实践目前国内对双向转诊的研究多从转诊水平、转诊流程或转诊满意度等某一环节进行描述，然而转诊不仅仅是将患者从一个机构转到另一个机构的单次独立活动，而是一个由若干要素组成的及要素间相互联系作用的系统性工程，涉及公立医院改革、医疗信息化建设、基层医疗卫生机构服务能力提高等各方面工作。首先公立医院需要改变传统理念，加强区域资源互补协同合作，不仅将双向转诊视为改善目前医疗模式的有效途径，而且是加强疾病管理的切实方法。造成转诊难以落地的另一个重要原因是医疗机构间因信息孤岛的存在而导致的信息不能共享互通，转诊信息平台建设通过提供预约挂号、电子转诊及健康管理等服务，可以提高转诊效率，方便数据跟踪，助力分级诊疗落地。分级诊疗的核心在于基层首诊，而基层首诊的前提是基层医生要有特定的医疗服务能力以及足够的吸引力，提高基层医疗吸引力的重要手段还是需要加强培训。
３．２．２单病种双向转诊指南成为实现分级诊疗体系的有效模式从制度上看，双向转诊主要是缺乏完善的双向转诊指南。２０１５年，国家卫生计生委发布的《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔２０１５〕１０２６号）指出，单病种双向转诊指南应成为推动建立新型分级诊疗模式的突破口。以需求为导向，通过明确不同级别医疗卫生机构的功能定位、服务流程、转诊标准、筛查与评估标准，建立以专科医生＋全科医生为核心力量的团队签约服务模式，辅以医疗质量和医疗效果评估。国家卫生计生委已发布多个病种的临床路径，这表明我国最高卫生行政部门已将临床路径作为医疗机构管理的一种方法和措施，双向转诊也可结合单病种临床路径从项目实施、过程管理、技术手段、项目成效等方面着手，探讨实现和完善分级诊疗体系的有效模式。
３．２．３以患者为中心，提高转诊患者感受度分级诊疗为优化就医流程、改善就医秩序而提出，百姓作为这项制度的获益者，对其内涵较不了解，就难免在实行过程中遇上困难［２１］。加大对分级诊疗的宣传力度，合理引导就医人群流向是措施之一，但关键是以人为中心，提高就医人群在转诊中的感受度。可以号源为抓手，如上海市古美社区卫生服务中心试行的分级诊疗模式吸引了众多社区居民。通过专家下沉社区多点执医，使就医人群在社区卫生服务中心就可以得到三级医院专家的优质服务，也便于社区卫生服务中心人员对三级医院专业特色的了解，有利于切实落实及执行分级诊疗制度。双向转诊的最终目标是通过改善长期以来优质资源过度集中、基层资源恶性循环的体系结构性问题，提高就医人群的就医体验，有效利用有限的医疗资源，从而最大限度地满足人民群众日益增长的健康需求。作者贡献：陆媛负责论文撰写；范会芹、陈远虹负责文献检索；王朝昕、石建伟、于德华负责课题设计；张斌、张含之负责数据统计。本文无利益冲突。
参考文献
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