摘要:目的调查孕前体重指数指导孕期增重范围对控制新生儿体重过大的临床意义｡方法属回顾性研究｡选取2010年1月一2015年6月产检并住院分娩孕产妇病例资料,参照国内文献推算的增重范围,分析不同孕前体重指数水平下,产妇孕期增重与分娩大于胎龄儿之间的关系｡结果共有16257例对象纳入,其中分娩大于胎龄儿者1924例(11.8%)｡对数线性模型提示孕前体重指数高､孕期增重值大(X2=15.35,P=o.043),5个层次以及增重超过推荐范围(xz=10.10,P=o.0015),4个层次者更易分娩大于胎龄儿｡Lo百stic回归表明各孕前体质指数水平下,分娩大于胎龄儿风险值(adk,与对应参照水平比较)随孕期增重加剧而升高,其中孕前体重指数偏瘦者若增重≥19.5kg,大于胎龄儿风险(aO“P.=6.5,95%CI=2.9,9.7)远超过相同增重情况下孕前体重指数超重的对象(aO'R=2.8,95%CI=1.9,5.7);且在孕期“增重超过推荐范围”的对象中,孕前体重指数偏瘦者分娩大于胎龄儿风险最高(a6k=4.1,95%CI=2.9,5.3)､孕前体重指数超重者风险最低(ac波=2.4,95%CI=1.0,4.1o结论孕前体重指数未超重的孕妇也需严格控制孕期增重｡国内需尽快建立基于孕前体重指数制定的孕期增重指南｡
关键词:孕前体质指数;孕期增重;大于孕龄儿;巨大儿
妇孕前体重指数(bodymassindex,BMI)及孕期体重增长是影响新生儿体重的重要的因素,新生儿出生体重过大可对妊娠结局产生不利影响､增加剖宫产率｡已知孕前较高的体重指数增加妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病的发生风险旧,孕前高体重指数的孕妇在孕期产检中得到较多的重视和体重控制｡但国内现行的孕期体重控制标准仍允许孕前BMI较低者在孕期有更大的体重增长范围｡在临床工作中发现大于胎龄)[,(1argeforgestationalage,LGA)不仅多见于孕前肥胖者,即使在BMI正常和偏低的人群中LGA发生率也13益增多｡因此,有必要在考虑孕前BMI水平的前提下,研究孕妇孕期增重对新生儿体重的影响,以控制LGA发生率为目标来重新评价现行的孕期增重推荐标准｡
1资料与方法
1.1一般研究
选取2010年1月一2015年6月在上海市第一人民医院宝山分院住院分娩产妇的门诊及住院病史资料｡共有16257例对象纳入本研究｡将符合以下纳入标准者作为本研究对象:①依末次月经估算并经B超核实,孕妇分娩孕周≥37W､且<42w(259｡293d);②单胎妊娠,产前胎儿宫内存活,新生儿无先天畸形;③产妇在产前及妊娠期无原发陛糖尿病､妊娠期糖尿病､原发性高血压､妊娠期高血压疾病､原发陛高血压并发子痫前期等;④相关病史资料齐全,产妇愿意且能够正确提供研究所需信息｡
涉及下述情况的产妇需予剔除:①无法提供孕前BMI､孕期孕母增重等重要资料;②产妇本人和/或其丈夫为外籍､港､澳､台胞人士;③产妇孕前或孕期有吸烟史｡
1.2诊断标准
体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2,参照中国人群BMI标准,孕前BMI<18.5为“低体重”､18.5≤孕前BMI<25为“理想体重”､孕前BMI/>25为“超重”｡孕妇孕期增重=产前体重一孕前体重｡关于推荐的合理孕期增重范围,我国暂无明确指南发布,国内较为全面的数据为2003年周敏等人的多中心研究结果口1,其孕期增重推荐范围在11~19.5kg,其中孕前BMI偏瘦者适宜增重14.00~19.50kg､BMI理想者为13.oO—19.00kg､BMI超重者为11.00~18.50kg｡根据此增重推荐范围,本研究将增重值分为≤11､11.5~13.5､14—16.5､17~19及≥19.5kg共5个层次｡新生儿出生体重>相应孕周第90百分位者为“LGA”,具体参考值国内较全面的目前有1988年的“15城市新生儿体格发育协作组”绘制的不同胎龄新生儿出生体重曲线[41,例如:孕40周出生的新生儿出生体重曲线中第90百分位为4080g,则本次实验中孕40至40周6d出生的新生儿体重>4080g者纳入为LGA｡以同样方法选择其他孕周的LGA入组｡
1.3数据收集
以统一的调查表记录研究对象的身高､体重(孕前及产后)､年龄､教育程度､孕产次､妊娠结局､新生儿出生体重等数据｡全部调查资料统一编码,用Epi3.01以双输入形式录入｡
该研究主要关注不同孕前BMI水平下,产妇孕期增重与分娩LGA之间的关系｡单因素分析以xz及秩和检验为主｡利用对数线性模型分析“孕前BMI”､“娩出LGA”与“孕期增重/增重推荐范围”间的交互作用;依据孕前BMI进行分组,行二分类非条件Logistic回归,分析各孕前BMI水平下分娩新生儿体重过大的独立风险因素｡风险程度采用调节比值比(adjustedoddratio,aOR),列出其95%可信区问(confidenceinterval,CI)｡在上述Logistic回归中,由于自变量多为无序多分类项,分析时采用哑变量(simple法)将其转化为二分类｡ForwardWald检验了解回归系数是否服从正态分布｡
1.4统计学方法
采用SAS8.0软件进行统计学分析,计数资料以用百分比或率表示,用x2检验,P<O.05为差异有统计学意义｡
2结果
总体样本中LGA发生率为11.8%(n=1924),x2检验提示LGA(x2=169.30,P<0.001)多见于孕前BMI较高的对象｡Kruskal—Wallis秩和检验提示孕前BMI偏瘦的对象孕期增重值较大(x2=210.39,P<O.001),孕前BMI超重者增重更易超过推荐范围(x2=209.10,P<0.001o见表1｡
对数线性模型提示检验表明孕前BMI､LGA与孕期增重值之间(x2=15.35,P=0.043,5个层次)以及孕前BMI､LGA与增重推荐范围之间(x2=10.10,P=0.002,4个层次)均存在交互作用影响,且相关系数进一步提示孕前BMI高､孕期增重值大以及增重超过推荐范围的对象更易分娩LGA｡LGA发生率随孕前BMI及孕期增重水平加剧而升高｡见图1~2｡
如表2所示,以孕前BMI进行分组,各组内以分娩LGA为应变量(Y),孕期增重为自变量(x),行二分类非条件Logistic回归｡在“孕期增重值”及“增重推荐范围”两个自变量中,设“增重值11.5~13.5kg”及“达到增重推荐范围”为参照(哑变量),Logistic回归分析表明各孕前BMI水平下,分娩LGA的风险值(aO'R,与对应参照水平相比)随孕期增重加剧而升高(回归系数趋势检验P<0.001o值得注意的是:孕前BMI偏瘦者若增重值≥19.5kg,其分娩LGA风险反而更高,远超过相同增重情况下孕前BMI超重的对象;在孕期“增重超过推荐范围”的对象中也有类似情况,孕前BMI偏瘦者分娩LGA风险最高､孕前BMI超重者风险最低｡
3讨论
目前普遍认为,孕前BMI超重､孕期增重较大者容易分娩LGAt泅,其他诸如胰岛素､瘦素等因素本质上也与此两者密切相关,该观点已被循证研究结果证实15]｡考虑到新生儿出生体重的影响因素较多｡本研究在设计对象纳入标准时已尽力将可控混杂因素排除,同时也剔除易影响新生儿体重的妊娠合并/并发症病例｡目前国内常用“巨大儿”定义新生儿出生体重过大,局限研究人群｡与之相比LGA同样增加产科分娩风险､与Jl,J1.,日后肥胖及代谢疾病有关醐,且LGA诊断标准随孕周而变化､诊断关口前移,更有利于从个体化的角度进行新生儿出生体重过大的相关研究｡
在孕期体重控制方面,现今国内对于孕期增重仅有笼统概念(如:“建议增重不超过12.5kg”),即便考虑到依孕前BMI指导孕期增重,临床上对偏瘦人群也未加重视,甚至鼓励其孕期“增肥”｡本研究发现,无论孕前BMI如何,孕期增重过多都会使新生儿出生体重过大的风险升高,且在孕前BMI偏瘦对象中更为明显~提示即使孕前BMI未超重的孕妇也需严格控制孕期增重｡毛美丽等人[9]曾对上海闵行地区进行过巨大儿危险因素的病例对照研究,孕期营养摄入过度甚至导致了所谓“珍贵儿”人群(如期盼男婴､不孕症治疗后妊娠等)巨大儿集中爆发｡而在本研究中,不但“增重越多胎儿越胖”,即便孕期增重值控制在增重推荐范围之内,仍可能增加LGA风险｡从表2中“孕前BMI偏瘦’’组为例,其“增重推荐范围”为14~19.5kg[3],孕期增重值处于这一范围的产妇,分娩LGA的风险是增重值在11.5—13.5kg产妇的1.8~6.5倍,越接近增重推荐范围上限,分娩LGA风险越大,反之亦然｡该效应同样存在于孕前BMI“理想”与“超重”两组,但不如其在孕前BMI偏瘦对象中那样明显｡
我国剖宫产率超过40%,居世界之冠｡合理控制新生儿出生体重可在很大程度上为顺利阴道分娩铺平道路｡本次试验中分娩LGA的孕妇,90.2%为剖宫产终止妊娠｡如能够减少LGA发生率,也同样可以减少剖宫产率｡孕期饮食指导能够直接影响孕妇体重增加,并且体重也是孕妇可以方便掌控的监测指标｡通过加强产科检查时对孕妇的饮食指导,纠正孕期饮食运动观念,增加孕妇对自我体重的控制,可以明显影响其体重变化｡鼓励育龄妇女增强平衡膳食､加强体育锻炼的意识,从控制孕期增重人手不但简便可行,且个体效果立竿见影｡本研究结果反应出了国内孕期增重指导工作方面的不足｡应在多中心研究的基础上进一步验证,趴便及早制定出适合中国人群的孕期增重指南｡另一方面,临床工作中需对孕前偏瘦的孕妇也强调合理控制增重由点及面,尽一切努力遏制新生儿体重过大的发生｡
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