摘要:目的探讨动脉性肾出血急诊造影的不同表现及介入栓塞治疗方法与疗效｡方法对87例经保守治疗无效的动脉性肾出血患者行急诊肾动脉造影,明确出血动脉部位及程度后,使用弹簧圈､丙烯酸微球等栓塞剂行急诊介入栓塞治疗｡对急性肾出血的动脉造影表现及栓塞效果进行回顾性分析｡结果43例患者动脉造影可见单纯性对比剂外溢,13例为对比剂外溢合并肾动静脉瘘(RAVF);15例为肾假性动脉瘤(RAP),其中包括5例RAP破裂合并RAVF及1例RAP破裂合并肾动脉-肾盏瘘;15例为肿瘤血管出血;1例为肾动静脉畸形(RAVM)｡47例患者介入术前行肾动脉CT血管造影(CTA)检查｡82例患者采用急诊栓塞治疗后血尿完全停止或明显减少,3例肾外伤患者及2例经皮肾镜取石术后患者介入术后仍有持续血尿,行外科手术切除患肾｡栓塞术后随诊2年,急诊介入栓塞治疗总有效率为94.25%(82/87),所有患者无严重并发症出现｡结论介入栓塞术是治疗急性肾出血的一种有效､安全､微创的方法,可最大限度地保留肾功能;急性肾出血动脉造影表现不一;合理地选择栓塞剂是成功止血的关键;介入术前行肾脏CTA检查对肾出血的诊断及治疗有重要价值｡
关键词:肾出血;计算机体层成像;血管造影术
    动脉性肾出血在临床上属于较常见的急症之一,易导致出血性休克而威胁患者的生命,因此须紧急诊断和治疗[1-2]｡近年来,随着介入放射学的发展,选择性血管造影和栓塞术已广泛应用于各种急性肾出血疾病的治疗中[3-4]｡本文通过对不同病因而导致的动脉性肾出血患者的临床资料进行回顾性分析,旨在探讨动脉性肾出血急诊造影的不同表现及急诊介入栓塞治疗的疗效｡
1资料与方法
1.1临床资料
    87例资料来自于2010-05—2013-05本院收治的因急性肾出血而行急诊介入栓塞治疗(emergencytranscatheterarterialembolisation,ETAE)的患者,患者数据来源于哈尔滨医科大学附属第二医院介入科的数据库｡87例患者中,男52例,女35例;年龄14~70岁(中位年龄43岁)｡该研究已经得到当地伦理委员会的批准,并与所有患者签署同意书｡急性肾出血的临床表现主要为持续性肉眼血尿､腹部疼痛或腰背部酸痛,红细胞计数､血红蛋白､血压进行性下降,甚至失血性休克｡介入术前所有患者均进行血常规及肾脏功能､尿常规检测及肾脏CT检查｡所有患者在介入手术之前都签署了手术知情同意书｡
1.2材料
    数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)设备为德国SIEMENS公司的AngiostarPlus及ARTISZEE平板,导管为美国COOK公司4或5FrRH及Cobra导管,日本Codis公司5FrPIG导管､日本Terumo公司2.7Fr同轴微导管,对比剂威视派克(Visipaque)为美国GE的爱尔兰分公司生产｡栓塞剂使用丙烯酸微球､弹簧圈､聚乙烯醇(polyvinylalcohol,PVA)颗粒､明胶海绵｡丙烯酸微球为美国BiosphereMedicalTM公司生产｡弹簧圈和PVA颗粒为美国COOK公司生产｡明胶海绵为中国广州凯康生产｡使用的弹簧圈规格有MWCE35-3-3､MWCE35-4-3､MWCE35-5-3,丙烯酸微球的规格有300~500μm､500~700μm､700~900μm,PVA颗粒的规格有300~500μm､500~710μm,丙烯酸微球以及PVA颗粒的容量均为1mL/瓶｡
1.3治疗方法
    采用改良的Seldinger穿刺技术,局麻下,经股动脉穿刺并插管,首先使用猪尾导管于第一腰椎体水平行腹主动脉造影,明确双肾动脉开口位置以及双肾血供情况,了解有无迷走肾动脉､副肾动脉或其他侧支血管参与病变供血｡随后使用4或5FrCobra导管或RH导管先行健侧肾动脉造影,评估健侧肾脏功能情况,再行患侧肾动脉造影,了解患侧肾脏血供情况后使用4或5FrCobra导管或RH导管(必要时使用同轴微导管)对患肾可疑病变动脉分支行超选择性插管造影,明确出血部位后,根据病变血管造影的不同表现以及不同出血病因,采用弹簧圈､丙烯酸微球､PVA颗粒､明胶海绵条进行栓塞治疗｡栓塞结束后再次造影复查,确认出血动脉或病变血管被完全栓塞后,拔管､止血,加压包扎｡介入栓塞术后给予心电､血压､血氧监测2h,及时处理栓塞后综合征｡术后定期复查影像学检查及肾功､尿常规等并随访2年,观察有无再次出血及严重的并发症｡
2结果
    在本组中,动脉性肾出血的病因分类及在肾动脉血管造影中各种异常表现的例数详见表1｡外伤性肾出血37例,医源性肾出血34例,肾肿瘤性出血15例,肾动静脉畸形(renalarteriovenousmalformation,RAVM)出血1例｡外伤性或医源性肾出血急诊动脉造影主要表现为对比剂外溢､肾假性动脉瘤(renalarterialpseudoaneurysm,RAP)等(图1),当出现RAP合并肾动脉-肾盏瘘时,肾动脉分支呈不规则囊状或椭圆形对比剂外溢,肾盂､肾盏及输尿管早期显影;肾脏肿瘤动脉造影主要表现为瘤体供血丰富,癌区内动脉增粗､扭曲､紊乱,破裂血管处可见对比剂外溢(图2);RAVM造影表现为病变血管迂曲扩张,对比剂滞留于畸形血管团中,严重的动静脉畸形及RAVM患者造影时表现为动脉期相邻肾静脉及下腔静脉提前显影(图3)｡本组87例患者通过选择性肾动脉造影明确出血部位后均采用了相应的栓塞剂进行治疗,共栓塞血管96支,技术成功率100%｡82例患者采用急诊栓塞治疗后出血完全停止或明显减少,3例肾外伤患者及2例经皮肾镜取石术后患者介入治疗术后仍有持续血尿,采用外科手术切除患侧肾脏｡介入栓塞术后随诊2年,急诊介入栓塞治疗总有效率为94.25%(82/87),所有患者栓塞治疗术后无严重并发症出现｡
表1急性肾出血的病因分类及在肾动脉血管造影中各种异常表现
3讨论
    动脉性肾出血一般发病急骤,病情危重,病因复杂｡常见的病因类型有外伤性肾出血,医源性肾血管损伤[5](例如肾穿刺活检术､肾造瘘术等),肾肿瘤性自发破裂出血等[6]｡对于动脉性肾出血,内科保守治疗往往效果不佳且复发率高,急诊外科手术常因无法迅速明确肾出血部位被迫行全肾切除｡随着介入诊疗技术的发展,介入栓塞术在各种原因导致的动脉出血性疾病的诊断和治疗方面得到广泛认可｡肾动脉栓塞治疗在明确出血动脉的同时可迅速止血,并最大限度保留肾功能,已成为动脉性肾出血的首选治疗方法[6-7]｡
栓塞材料的选择是介入栓塞治疗过程中重要的构成部分,了解不同栓塞材料各自特点是确保良好栓塞疗效的关键｡本组中选用的栓塞材料主要为弹簧圈､丙烯酸微球､PVA颗粒､明胶海绵条等｡丙烯酸微球､弹簧圈以及PVA颗粒均为永久性栓塞剂,栓塞后疗效确切｡弹簧圈规格不同,可操作性强,尤其对于破口较大的动脉损伤､动静脉瘘患者[8]｡丙烯酸微球是一种新型栓塞剂,其成分为包裹胶原蛋白的丙烯酸树脂微球,具有表面光滑､形态均一､不易堵管､可操作性强等特点[9]｡在受压的情况下极易与拟栓塞的血管相弥合,完全阻塞细小靶血管｡PVA表面不规则,颗粒大小不等,与对比剂混合时体积可增加20%[10],使用同轴微导管时较易出现堵管现象｡明胶海绵条为非永久性栓塞剂,2周左右即可被吸收,故不宜单独使用[11],主要用于辅助性栓塞｡
    不同原因造成的动脉性肾出血,其造影表现也各不相同｡对于动脉性肾出血的急诊栓塞治疗,应根据动脉造影的不同表现､动脉性肾出血的不同病因以及所使用的栓塞材料各自特点等因素合理选用栓塞材料[8]｡动脉性肾出血的造影表现中最常见的直接征象是对比剂外溢,各种原因造成的肾动脉破裂都可表现为对比剂外溢,根据受损伤动脉的管径大小及有无动静脉瘘,可以选择丙烯酸微球､弹簧圈､PVA或明胶海绵条进行栓塞治疗｡对于肾动脉大分支出血因血流量大､血流速度快,应选用弹簧圈联合微球或PVA颗粒｡对于末梢小动脉损伤或动脉远端假性动脉瘤患者,可在同轴微导管超选入靶血管情况下,使用适当大小的丙烯酸微球栓塞｡部分肾出血患者介入术前已行止血药治疗或因失血过多､血管自身收缩的保护机制等原因,会导致出血动脉痉挛收缩,出血动脉管径变细,当刺激因素解除后存在动脉管径恢复的可能｡因此栓塞前可行硝酸甘油或罂粟碱诱导造影,扩张靶血管,同时在使用弹簧圈时,应选用直径稍大于靶血管的弹簧圈｡对有较明显的RAVF者,大量微球或PVA颗粒可以通过瘘口回流至肺动脉,可导致严重的肺栓塞,推荐使用弹簧圈或联合明胶海绵条｡对于肾脏肿瘤破裂出血,一般使用同轴微导管超选入靶血管并选用丙烯酸微球行靶血管栓塞｡对于出血点较大或出现明显动静脉瘘时可选择弹簧圈联合PVA颗粒或微球｡考虑后续的肾肿瘤外科手术切除,介入治疗在肿瘤性急诊止血的同时起到术前栓塞,减少外科手术切除术中出血[12]｡
    介入治疗急性肾出血的关键是确保所有病变血管被彻底栓塞,任何1支供血动脉的遗漏都可能导致介入术后肾出血仍然持续,甚至威胁患者生命安全｡介入术前行肾动脉CTA检查可多角度､全方位地显示病变血管的位置､分布以及拟栓塞靶血管的走行等情况,方便操作者预先判断术中须使用的导管类型及栓塞材料,从而在介入术中可迅速､准确地找全靶血管,提高介入栓塞的成功率,减少患者的出血量｡同时亦缩短介入操作时间,减少射线对医患人员的损伤｡
    5例患者介入治疗术后仍有血尿表现,分析依然出血的原因可能为:肾动脉造影检查时部分出血动脉暂时被血栓封堵;因药物作用及自身保护机制等原因导致损伤血管出现收缩､痉挛[13];出血量<0.5mL/min,出血点无法被找到｡以上5例患者经泌尿外科医生会诊并经过患者本人同意后采用外科手术切除患侧肾脏｡
在肾出血急诊介入治疗过程中,需要注意以下几点:①文献报道10%的患者肾动脉为2支或者多支[14],尤其是肾肿瘤性破裂出血多存有副肾动脉､迷走肾动脉等变异动脉｡栓塞前须先行腹主动脉影,了解出血动脉的数目和位置,以免遗漏责任血管而影响治疗效果｡②栓塞前必须行双肾实质造影了解对侧肾功,造影时应选用威视派克等非离子型等渗对比剂,同时减少对比剂的用量,术后及时水化,以减少对比剂对肾功能的负荷｡③在适应证和禁忌证方面:急诊行肾动脉栓塞对于患者的一般状况要求不是很高,但对于肾脏主干受损､肾静脉破裂,严重的肾脏破裂合并输尿管损伤或合并有肾脏周围脏器受损等情况,建议患者先行外科剖腹探查｡④有文献报道对于DSA造影未发现明显出血点但存在持续性肉眼血尿患者,可于患侧肾脏主干行留置导管,持续性泵入血管加压素可有效控制出血[11]｡
    总之,急诊介入栓塞治疗动脉性肾出血是安全､有效的｡动脉性肾出血的急诊造影表现各不相同,合理地选择栓塞剂是成功止血的关键｡介入术前行肾脏CTA检查对肾出血的诊断及治疗有重要价值｡
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