[摘要]目的经皮腋静脉穿刺术在植入型心脏永久起搏器术中的安全性、有效性。方法方便选取该院在2013年1月-2014年12月期间首次植入心脏永久双腔起搏器的患者105例，将患者随机分为锁骨下静脉穿刺组（n=52）和腋静脉穿刺組（n=53）；所有手术均由同一术者完成操作。观察术中血管穿刺时间、电极植入时间、X线曝光时间、并发症气胸、误穿动脉发生率。术后2年随访观察起搏电极磨损、断裂发生率。结果与锁骨下静脉穿刺途径相比，腋静脉穿刺途径的血管穿刺时间略长[（95.95±13.58）svs（61.23±14.00）s]（P<0.05）；电极植入时间较少[（179.83±37.61）svs（225.39±51.53）s]（P<0.05；x线曝光时间较少[（129.79±26.54）svs（152.56±36.20）s]（P<0.05）；并发症发生率差异无统计学意义，但锁骨下静脉穿刺途径组出现气胸；锁骨下静脉穿刺途径组术后2年出现电极磨损、断裂。结论经皮腋静脉穿刺途径植入心脏永久起搏器具有安全、可靠、易掌握等优点，减少电极植入时间、x线曝光时间，减少起搏电极磨损、断裂。
随着双腔心脏永久起搏器、ICD及CRT在临床应用比重大，经锁骨下静脉电极数量增多，导致心脏永久起搏器术后电极易出现磨损、断裂、参数异常等，这些并发症的发生与心脏永久起搏器植入术中直接穿刺锁骨下静脉后，电极经锁骨下静脉进入心腔有很大关系。该研究中，方便选取该院2013年1月-2014年12月期间因患病态窦房结综合症（sicksinussyndromeSSS）或Ⅲ度房室传导阻滞（AtrioventricularblockAVB）首次植入心脏永久双腔起搏器的患者105例，观察与传统锁骨下静脉穿刺途径相比，由腋静脉穿刺途径植入心脏永久起搏电极的安全性和有效性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
方便选取该院因患病态窦房结综合征（sicksinussyndromeSSS）或Ⅲ度房室传导阻滞（AtrioventricularblockAVB）首次植入心脏永久双腔起搏器的患者105例，将所有患者随机分为锁骨下静脉穿刺途径组与腋静脉穿刺途径组，由技术成熟的同一术者完成心脏永久起搏器植入手术，所有起搏电极均为主动双极电极；心室植入电极位置为中位间隔（Medianventricularsep-turn）或低位间隔（Lowventricularseptum），心房植入电极位置均为右心耳。
1.2心脏永久起搏器电极导线植入过程
所有患者在常规消毒铺巾后，锁骨下静脉穿刺组按常规穿刺法，穿刺左侧锁骨下静脉；腋静脉穿刺组选择在DSA后前位透视下，骨性标志定位在左侧锁骨和第一前肋的交点外侧缘，向第一前肋方向直接进针，到针尖触及第一前肋处，再保持负压缓慢退针，回抽出暗红色血液为穿刺成功；或者经外周静脉造影导引下，经皮腋静脉穿刺，负压穿刺腋静脉，回抽出暗红色血液为穿刺成功。经穿刺针送人导丝到下腔静脉，然后制做心脏永久起搏器囊袋，最后沿导丝送入可撕裂鞘管，经可撕开鞘管送起搏器电极导线到心腔。
1.3观察指标
术中血管穿刺时间，电极植入时间，x线曝光时间，气胸、误穿刺动脉并发症；术后6、12、24个月通过监测起搏电极起搏阈值、感知阈值和导线阻抗，必要时结合X线透视来评价电极磨损情况。
1.4统计方法
应用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计学分析，所有计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料
2.1.1两组患者年龄比较 锁骨下静脉穿刺组平均年龄为（70.01±16.51）岁，腋静脉穿刺组平均年龄为（68.01±17.36）岁，差异无统计学意义（t=0.93，P=24.48）。
2.1.2两组患者性别、病因、电极位置比较 两组患者性别、病因、电极位置比较差异无统计学意义，见表1。
2.2术中操作参数及并发症发生率
与锁骨下静脉穿刺时间相比，腋静脉穿刺时间较多，差异有统计学意义（P<0.05）；但与锁骨下静脉穿刺时间相比，电极植入时间、X线曝光时间均少，差异有统计学意义（P<0.05）；其中锁骨下静脉穿刺组2例（4%）误穿动脉，压迫后无出血，1例（2%）患者出现气胸；腋静脉穿刺组1例（2%）患者误穿动脉，局部压迫无出血，并发症发生率相比差异无统计学意义，见表2。
2.3术后电极磨损、断裂情况随访
两组6、12、24个月的心房和心室电极磨损、断裂发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3讨论
目前国内绝大多数电生理医生选择穿刺锁骨下静脉途径，植入心脏永久起搏器电极。但锁骨下静脉途径亦存在弊端，穿刺过程可造成血胸、气胸可能：如鞘管不慎进入锁骨下动脉导致无法止血，需开胸止血；同时由于第一前肋与锁骨之间的肌肉、韧带，可因上肢活动，产生的剪切力，导致术后电极磨损、断裂可能；在高龄患者，由于韧带钙化、骨质增生可能造成锁骨下间隙变窄，导致术中鞘管推送、导线操作困难即挤压综合征。
经腋静脉途径植入心脏永久起搏器电极自1978年就有报道，因缺乏可靠、简单、易行的穿刺方法，临床上较少用。因腋静脉的解剖特点，经皮穿刺腋静脉第三段有优势，包括：腋静脉走行在胸廓外，位置表浅，与胸膜顶部有一定距离，穿刺造成气胸、血胸风险小；腋静脉表面只有一层锁胸筋膜没有神经伴行，在腋静脉与锁骨下静脉过渡处有前斜角肌将腋静脉与腋动脉隔开，该肌肉厚1～1.5cm，在此不易穿到动脉；该段腋静脉直径粗，外径1.2cm；正由于腋静脉第三段走行的解剖特点，因此其较穿刺锁骨下静脉途径造成的气胸、血胸和挤压综合征的发生得更少。
该研究中，结合国内王龙首创的胸三角腋静脉穿刺技术体表定位，并在DSA后前位透视下，利用x线下骨性标志定位穿刺腋静脉成功率高；如骨性标志未穿刺成功，可经外周静脉造影导引下，亦可穿刺成功，穿刺成功率与王志勇等报道成功率为93.05%相近。与锁骨下静脉穿刺途径比较，经皮腋静脉穿刺途径的血管穿刺时间为（95.95±13.58）s，略长于锁骨下静脉穿刺时间（61.23±14.00）s，但随着临床穿刺经验的积累，腋静脉的穿刺时间可进一步的缩短：与锁骨下静脉穿刺途径比较，腋静脉穿刺途径起搏电极推送顺利，电极植入时间为（179.83±37.61）s，明显少于锁骨下静脉时间（225.39±51.53）s；经腋静脉穿刺途径术中X线曝光时间为（129.79±26.54）s，亦明显少于锁骨下静脉途径时间（152.56±36.20）s；因第一前肋与锁骨之间的肌肉、韧带影响，在锁骨下静脉穿刺途径推送起搏电极时感阻力，导致电极植入时间和x线曝光时间增加：术中并发症发生率之间虽差异无统计学意义，但锁骨下静脉穿刺途径出现气胸，而腋静脉穿刺途径未发生。通过6、12、24个月随访显示，锁骨下静脉穿刺途径组，在12个月随访时出现1例心房起搏电极磨损，在24个月随访时另1例患者出现心室电极断裂，而腋静脉穿刺途径未发生起搏电极磨损、断裂，随着随访的时间延长锁骨下静脉穿刺途径组，有可能会发生较多电极损伤；与胡春燕等报道经腋静脉途径植入起搏电极后，随访过程未发现电极损伤相似。该研究中，经皮腋静脉穿刺途径组术后囊袋血肿发生率与锁骨下静脉穿刺组相似，与国内既往报道，经皮腋静脉穿刺途径术后囊袋血肿高不同，考虑在行起搏器囊袋制作时，加强皮下组织出血点的止血。
综上所述，经皮腋静脉穿刺术安全、可靠，易掌握，并发症少：腋静脉穿刺途径可成为心脏永久起搏器植入的有效途径。
参考文献
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