[摘要] 目的 總结多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的治疗经验。方法 2014年2月—2016年10月，该院共收治革兰氏阴性菌肺部感染患者104例，多重耐药58例，27例患者降阶梯用药，用药后72 h后根据药敏结果，选择敏感抗生素治疗，多重耐药者均使用过3种及以上抗生素。统计严重并发症发生情况，72 h后患者生命体征等指标变化。 结果多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染严重并发症发生率20.69%（12/58）、重症肺炎发生率18.97%（11/58），高于对照组4.35%（2/46）、4.35%（2/46），差异有统计学意义（P<0.05）。72 h后，患者血氧饱和度（95.6±1.5）%高于确诊时（94.1±1.3）%，心率、体温、CPIS评分、CRP分别为（74.3±6.0）次/min、（36.8±0.5）℃、（2.5±1.5）分、（14.8±1.5）mg/L低于确诊时（79.4±5.6）次/min、（37.8±0.4）℃、（7.4±1.2）分、（23.3±5.6）mg/L，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染重症化、严重并发症发生风险较高，需严格规范的抗感染治疗外，还需重视免疫、支持、营养、对症治疗。

    [Abstract] Objective To summarize the treatment experience of lung infection of multi-drug resistant gram-negative bacteria. Methods 104 cases of lung infection of gram-negative bacteria patients admited and treated in our hospital from February 2014 to October 2016 were selected including 58 cases of multi-drug resistant patients and 27 cases of patients with de-escalation medication， and the sensitive antibiotics were used for treatment according to the drug sensitivity results after 72 h medication， and all multi-drug resistant patients used three kinds of antibioctics or above， and the occurrence of severe complications and vital signs of patients after 72 h were counted. Results The incidence rates of severe complications of lung infection of multi drug resistant gram negative bacteria and severe pneumonia were higher than those in the control group， [20.69%（12/58）， 18.97%（11/58） vs 4.35%（2/46）， 4.35%（2/46）]， and the differences were statistically significant（P<0.05）， after 72 h， the oxygen saturation of blood of patients was higher than that at confirmation， [（95.6±1.5）% vs （94.1±1.3）%]， and the heart rate， body temperature， CPIS score， CRP were lower than those at confirmation，[（74.3±6.0）times/min， （36.8±0.5）℃， （2.5±1.5）points， （14.8±1.5）mg/L vs （79.4±5.6）times/min， （37.8±0.4）℃， （7.4±1.2）points， （23.3±5.6）mg/L]， and the differences were statsitically significant（P<0.05）. Conclusion The occurnece risks of severe lung infection of multi drug resistant gram negative bacteria and severe complications are higher， and we need pay attention to the immunization， support， nutrition and systematic treatment in addition to the strict and standarized anti-infection treatment.

[Key words] Lung infection； Multi drug resistant gram negative bacteria； Antibioctics

    肺部感染是常见的医院感染，约占后者的40%，也是住院患者死亡原因之一，约1/5的患者死亡与肺部感染有关[1]。近年来，因抗生素的广泛应用，耐药菌株检出率显著上升，多重耐药革兰氏阴性菌检出率也显著上升，约占肺部感染的40%～50%，对头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类药物的耐药性也明显上升，多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染治疗成为临床难题[2]。2014年2月—2016年10月，医院共收治革兰氏阴性菌肺部感染患者104例，多重耐药58例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

    整群选取该组104例，其中男70例、女34例，年龄（72.5±10.4）岁。来源：ICU 28例、呼吸内科20例、老年科11例、精神科9例、外科8例、其他28例。获得标本287份，主要为痰液240份。104例对象，共分离出革兰阴性杆菌310株，分离出多重耐药菌58株。纳入标准：①参照X线检查、临床表现、实验室检查、细菌培养结果诊断为多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染；②临床资料完整。排除标准：①转院治疗，住院时间<1周；②年龄<18岁；③临床资料不全。

1.2 方法

    1.2.1 抗感染治疗 在分离获得病原菌进行鉴定、耐药性分析前，所有患者都进行过抗感染治疗，选择碳青霉烯类抗生素、第二代头孢菌素、酶抑制剂、青霉素等药物，97例患者联合用药。27例患者降阶梯用药，初次治疗根据科室的耐药菌监测结果，选择较高级别的敏感抗生素如头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁、替考拉宁等，根据最小抑菌浓度等指标，多科会诊，制定给药方案，用药后72 h后据药敏结果，选择敏感抗生素，若为阴性，持续用药3～5 d，改为抗菌谱相对狭窄的药物治疗。多重耐药者均使用过3种及以上抗生素。以亚胺培南西司他丁钠（H20130347）为例，20～30 mg/kg+0.9%氯化钠溶液100 mL，静脉滴注，每隔8小时1次。

    1.2.2 病因治疗 针对患者的科室来源、原发病，积极对症治疗，控制病因。该组对象主要为呼吸机相关肺炎，42例患者合并有慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等原发的呼吸系统疾病，合并糖尿病11例、脑卒中4例、低蛋白血症9例，积极控制治疗合并症，加强液体出入量管理，预防水电解质紊乱，通过静脉补充，防治低钾血症、低钠血症等并发症。该组出现11例低钠血症，3例低钾血症。机械通气52例，纠正低氧血症，所有患者都低流量吸氧。

    1.2.3 抗炎治疗 10例患者静脉应用血必净注射液，1次/d，持续3～7 d。

    1.2.4 免疫治疗 2例患者使用胸腺肽α1（国药准字H20020544），14例患者联合丙种球蛋白（国药准字S20013041），其中5例患者出现无反应情况重复注射1次，0.5 g/kg。

    1.2.5 营养支持 6例患者出现腹胀，中断肠内营养支持，采用静脉营养支持，其余患者全程都采用肠内营养支持。根据代谢计算需求量，24例经口进食，其余患者都采用鼻饲，输液泵入，30～50 mL/h，温度25～30℃，营养液采用能全力输液泵入，2瓶/d。不足部分静脉营养支持，输液泵入，氮量0.2（0.19～0.21）g/（kg·d）]配置，以及3 L袋营养液，胰岛素按照1 U：8 g葡萄糖比例加入，葡萄糖供给热卡，40%左右为脂肪乳剂提供，水溶性膳食纤维、谷氨酰胺粉剂，11例患者联合三联活菌胶囊（国药准字S10950032）6 g/d，3次/d，分三段注入，部分患者采用瑞能供应。

    1.2.6 其他 7例患者，联合肝素治疗，普通肝素（H320 21978）2例50～200 IU/（kg·d），持续静脉泵入，期间监测APTT，通过调整肝素用量使APTT达1.5～2.0倍正常高限以达抗凝目标；5例低分子肝素（H20090247），30～100 AXaIU/（kg·d），皮下注射。7例患者小劑量应用多巴胺（H44022388），每次2～5 μg/（kg·min），持续静脉滴注，1次/d，持续2～3 d。

1.3 观察指标

    确诊时、72 h后，患者血氧饱和度、氧合指数、呼吸频率、心率、体温、临床肺部感染评分（CPIS）评分、C反应蛋白。退热时间、止咳时间、感染控制时间、机械通气时间、吸氧时间、住院时间，重症肺炎发生率，并发症发生情况。

1.4 统计方法

    采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学计算，血氧饱和度、呼吸频率、体温等计量资料服从正态分布采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，重症肺炎、并发症发生情况采用例（n）或率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效与疗程指标

    退热时间（3.4±1.1）d，止咳时间（8.4±1.5）d，感染控制时间（10.3±4.2）d，机械通气时间（36.1±14.3）h，吸氧时间（35.6±10.4）d，住院时间（16.3±2.5）d。出现低氧血症35例、水电解质紊乱21例、胃肠道反应24例，出现严重并发症14例，包括呼吸衰竭2例、心律失常7例、全身炎症反应综合症2例、多器官功能衰竭1例、脓毒血症1例、交叉感染1例。其中多重耐药菌感染严重并发症发生率20.69%（12/58）高于对照组4.35%（2/46）差异有统计学意义（χ2=5.88，P=0.015<0.05）。普通感染病原菌重症肺炎发生率4.35%（2/46），其中多重耐药感染者重症肺炎发生率18.97%（11/58），差异有统计学意义（（χ2=5.01，P=0.025<0.05））。

2.2 多重耐药感染患者指标变化

    72 h后，患者血氧饱和度高于确诊时，心率、体温、CPIS评分、CRP低于确诊时，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

    多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染并不少见，该研究中多重耐药菌占兰氏阴性菌肺部感染的55.77%（58/104），处于正常水平。不同科室来源的占比存在较大差异，在ICU、血液科等科室，多重耐药菌的检出率相对更高[3-4]。

    多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染尚无规范的治疗方法，其临床治疗选择仍然非常局限[5]，临床医生面临较大困惑。该次研究中该类患者的严重并发症发生率20.69%（12/58）、重症肺炎发生率18.97%（11/58），高于对照组（P<0.05），提示多重耐药菌感染预后相对更差，重症肺炎、严重并发症发生风险相对更高，这可能与感染难以控制，感染通过直接或间接途径引起的免疫损伤加重有关。对于多重耐药菌感染的严重并发症发生率调查结果差异有统计学意义，发生率在0%～30%不等[7-8]，这可能与医院收治对象流行病学特征、研究的时间差异、研究的方法有关，该组对象来源于ICU、呼吸内科、老年科的患者比重较高，患者病情更重。可以肯定的多重耐药菌感染较普通耐药菌感染肺炎康复时间更长，但其对并发症影响尚无明确定论[9]。

    对于怀疑为多重耐药菌感染的对象，有必要采取更积极的治疗策略。从实践来看，多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染治疗需注意以下几点：①合理的应用抗生素，规范抗感染治疗。有研究证明，多重耐药革兰阴性菌感染容易导致初始抗生素选择的不恰当，从而增加患者的病死率；尽早适当的初始抗生素应用可降低患者的病死率[10]。经验性应用广谱抗生素，可避免因等待菌敏、药敏实验结果而导致治疗的延迟。前提是需要根据科室既往的病原学监测结果，结合医院制定的抗生素管理办法包括轮替用药制度、抗生素用药指导等方案用药。Kollef[7]研究指出，医院ICU都应明确其细菌感染流行病学及药敏资料，防止抗菌药物的滥用，尤其应减少和避免经验性用药。不合适的经验用药拖延了治疗时间、加重了经济负担，也容易诱導产生耐药菌、菌群失调和二重感染。因此在治疗期间，需要对病原菌及其耐药性进行动态监测，根据疗效、细菌学、药敏结果及用容易发生交叉耐药药物，减少抗生素暴露时间；②不放松原发病的治疗，重视水电解质紊乱的预防，改善代谢，以发挥抗感染药物的治疗作用；③积极抗炎，可尝试联合糖皮质激素、中药，加速清除血浆炎症介质，降低级联反应发生风险[10-11]；④重视免疫治疗，首选丙种球蛋白制剂，但容易出现无反应患者，多见于持续发热、血小板偏高者，可再次用药[12]；⑤重视支持治疗、康复治疗，以改善呼吸道状况，避免痰液蓄积，减少细菌定植，营养支持特别是免疫营养支持，可改善代谢，增强免疫功能，利于感染的控制；⑥防治并发症，特别是对于那些有基础疾病的患者，需积极防治心律失常等并发症[13]。高血糖及低白蛋白血症是肺部感染加重的危险因素，应积极调控血糖，纠正低蛋白血症，保证机体营养平衡，增强机体的抵抗力。

    综上所述，多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染重症化、严重并发症发生风险较高，需严格规范的抗感染治疗外，还需重视免疫、支持、营养、对症治疗。

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