【摘要】目的 探讨腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效。方法 选择胆囊结石患者62例的临床资料进行回顾性分析。其中30例患者采用腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术治疗为研究组，32例患者采用腹腔镜下胆囊切除术治疗为对照组。比较两组的临床疗效。 结果 两组平均手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后饮食恢复时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组无并发症发生，对照组有6例患者发生术后并发症，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组保胆手术，术后6个月患者胆囊收缩功能较术前显著上升，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1年患者胆囊收缩功能较术后6个月显著上升，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后6个月患者胆囊壁厚度较术前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1年患者胆囊壁厚度较术后6个月显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石具有较好的临床疗效，无结石残留。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；保胆取石术；胆囊切除术
胆囊结石是临床常见病，手术治疗是主要的治疗方法。既往主要采用胆囊切除术治疗，而胆囊功能复杂，切除胆囊后，患者会出现腹泻、腹胀、消化不良等，结肠癌的发病率也有所上升，影响患者的生存质量[1]。随着保胆技术的发展，临床上，越来越多的医生主张保胆手术。我院采用腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石，取得了较好的效果。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月-2014年1月在我院治疗的胆囊结石患者62例的临床资料进行回顾性分析。所有患者均符合胆囊结石的诊断，临床资料完整。其中30例患者采用腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术治疗为研究组，32例患者采用腹腔镜下胆囊切除术治疗为对照组。两组一般资料匹配。
1.2治疗方法
1.2.1 研究组 采用腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术治疗。患者在气管插管全麻下手术，采用三孔手术法治疗。脐孔下做穿刺孔，建立气腹，置入Trocar，置入腹腔镜进行探查，根据病变情况决定是否行保胆手术。在右侧肋缘下距胆囊底部最近的腹壁行Trocar穿刺，置入胆囊抓钳，钳夹胆囊底部，将胆囊底部悬吊牵至腹壁，在胆囊底部无血管部位全层切开胆囊壁，止血，吸引胆囊内胆汁，置入胆道镜，观察胆囊结石情况以及胆囊壁是否存在病变，在胆道镜直视下取出胆囊结石，检查无结石残留，退出胆道镜，可吸收线全层缝合胆囊底部切口。检查无胆漏及出血后，冲洗腹腔，排出CO2，关闭腹腔。
1.2.2对照组 采用腹腔镜胆囊切除术治疗。全麻下手术，三孔法。同样先在脐孔下穿刺，建立气腹，然后Trocar穿刺，置入腹腔镜，探查腹腔，根据胆囊以及腹腔的情况，决定是否可行胆囊切除术。在右侧肋缘下距胆囊底最低的腹壁处Trocar穿刺，插入胆囊抓钳，抓取胆囊底部，暴露胆囊，游离胆囊管、胆囊动脉，钛夹在距胆囊管5mm处夹闭切断胆囊管及胆囊动脉。电钩分离，直至切除整个胆囊，取出胆囊。检查无胆漏、出血后，冲洗腹腔，排出CO2，关闭腹腔。
1.3评价方法
比较两组患者的手术情况，术中出血量、平均手术时间等，术后情况，术后肠蠕动恢复时间、饮食恢复时间，比较住院时间及住院花费，比较两组术后并发症发生情况。术后1周随访复查B超，检查是否有残留结石，术后6个月及1年随访复查B超，观察研究组患者的胆囊收缩功能，胆囊壁厚度以及结石复发率。胆囊收缩功能评价方法：采用胆道囊收缩率评价，胆囊收缩率≥30%为有收缩功能。B超测得患者晨起空腹胆囊容积，测量胆囊长径（L）以及与长径中点相互垂直的两条横径（H及W），根据V=L×H×W×0.52计算胆囊体积；然后B超测量进食油脂性食物后30分钟、45分钟及60分钟胆囊容积，选择胆囊最小的容积，计算胆囊缩小值。胆囊收缩率=胆囊缩小值/空腹胆囊体积×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用F检验及t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2讨论
胆囊结石是主要的胆道疾病类型，发病率高。一直以来胆囊切除都被认为是治疗胆囊结石的主要方法。但是胆囊有浓缩胆汁、储存胆汁、排除胆汁等功能，有缓冲胆道内胆汁流体压力的功能，是重要的消化器官之一，另外，其还是一个重要免疫器官，具有重要的化学免疫功能[2]。切除胆囊后导致腹泻、消化不良等多种并发症。1882年有学者提出胆囊结石的形成与胆囊本身有关，因此提出采用胆囊切除的方法治疗胆囊结石。自此后，这个理论以及在此基础上的胆囊切除术成为胆囊结石的主要治疗方法。随着对胆囊功能的进一步研究，发现导致结石形成的因素复杂。在诸多的学说中，代谢学说逐渐被广泛接受，其核心内容是胆固醇在胆汁中过饱和，导致胆固醇结晶体形成，聚集，进而形成结石。但也有学者认为强调将胆囊粘膜在胆囊结石形成中的重要性证据并不充分，将胆囊结石的形成因素仅仅归因于胆囊并不全面，切除胆囊并不能彻底解决胆囊结石[3]。
目前越来越多的学者强调对胆道细胞群的特性研究不足，对胆囊的认识和了解还不全面，因此不能简单将胆囊切除来治疗胆囊内结石。目前的研究证实肝脏分泌的胆汁稀薄，经胆汁浓缩后，大约浓缩为30倍，然后在胆囊储存。进食油脂性食物时，浓缩的胆汁从胆囊排出，进入肠道，发挥消化吸收油脂食物的作用。因此，部分患者胆囊切除后会出现腹胀、腹泻等消化不良的表现[4,5]。部分切除的患者还会出现十二指肠液、胃液返流的症状[6]。胆囊切除后，丧失的胆囊调节、缓冲胆道内胆汁压力的作用，导致流经胆总管的胆汁流体压力增加，导致胆总管发生代偿性扩张，胆汁流经胆总管速度下降，出现胆汁涡流，更有利于形成胆固醇结晶，增加胆总管结石的发生率[7]。在本次研究组，胆囊切除组的患者术后6例有消化不良、胃液十二指肠液返流的情况发生，而保留胆囊的患者无消化不良等并发症发生，也证实胆囊切除后患者容易发生消化不良等并发症。胆囊切除后，肝脏分泌的胆汁直接被排入到肠道内，肠道内刺激胆汁酸量增加，刺激肠粘膜发生有丝分裂，增加了结肠癌的发生率。因此，目前临床上普遍认为，胆囊作为人体重要的消化及免疫器官，保留具有重要浓缩功能的胆囊对患者的健康具有重要的意义。
切除胆囊后患者表现出的不良反应的并发症越来越受到学者的重视，因此临床上也越来越倾向于保留胆囊的方法治疗胆囊结石。保留胆囊能够维系人体胆道结构的完整，胆囊保留正常的浓缩、储存、排泄胆汁的功能，保留正常的生理功能，缩短了术后患者进食受限事假，保留了患者的消化功能，减少术中对胆管周围组织及器官的损伤，避免其他组织及脏器发生并发症[8,9]。保胆手术治疗胆囊结石是对传统胆囊切除理念的挑战，取出胆结石的同时，保留的胆囊对的功能。目前对是否保胆手术的争论主要是保留胆囊是否增加了胆囊结石复发的几率，以及术后胆囊的病理变化是否能够发生转变。理论上，保留胆囊保留了原有的胆囊结构及功能，并未祛除结石形成因素，不能阻断结石形成。但是，也有学者认为，保留胆囊使患者获得的利益更大。
近年来，随着保胆手术在临床上的推广，保胆手术的技术也得到不断的发展和晚上，大多胆囊结石已经可经保胆取石手术获得治愈。保胆取石术安全可靠，目前的研究显示，保胆取石术后患者无消化不良、胆道损伤、十二指肠液反流等情况[10,11]。既往因技术有限，不能准确观察胆囊内情况，取石操作过程中较为盲目，会导致胆囊结石被夹碎、结石遗漏等情况，也因此既往的保胆取石术并不能保证彻底清除胆囊结石，术后胆囊的残留率较高，复发率较高。随着腹腔镜、内镜技术的应用，大大提高了手术的成功率。腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术不受胆囊结石的大小和数量的影响，术前不需超声辅助定位，术中能够清晰暴露手术野，为操作提供良好的空间，术中不需要将胆囊提出体外，尤其是对胆囊小、腹壁厚、腹壁紧张的患者具有更显著的优势。所有的操作均在腹腔镜下完成，能够观察胆囊、肝外胆管情况，具有微创的优势，术中不用解剖分离胆囊三角，避免胆管损伤及出血等风险，避免了术中胆囊床撕裂、胆囊粘连组织撕裂、胆囊壁损伤出血等风险[12,13]。使用胆道镜确保了彻底清除结石，避免了盲目取石的缺点，降低了胆囊结石的残留率及复发率[14,15]。在本次研究中，术后复查，无胆囊残留发生。
但是并不是所有的胆囊结石都能够采用保胆手术治疗。因此术前要明确患者胆囊疾病，确定适合患者的治疗方案。腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术适用于患者胆囊结石诊断明确，无发热、腹痛、黄疸等症状，排除胆囊癌可能，无胆囊萎缩、胆囊瓷化等器质性病变，胆囊具有较好的收缩功能，无双腔胆囊等胆囊畸形情况，无凝血功能异常、上腹部手术史、不能耐受手术、妊娠患者等。
综上所述，腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石具有较好的临床疗效，无结石残留，无术后切除胆囊后的相关并发症发生，术后患者胆囊内收缩功能等得到显著恢复，胆囊壁厚度也显著下降。另外，与胆囊切除术比较，其手术时间、术中出量、术后住院时间、住院费用等没有显著的差异。临床上，对于适合保胆手术的患者，应尽量选择腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术治疗。
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