【摘要】 目的：分析并探讨血浆D-二聚体（D-D）的测定浓度对于预测慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作合并肺栓塞的预后价值。方法：选择2014年8月至2016年8月确诊的100例COPD患者作为研究对象，测定患者血浆中D-D浓度，并且采用CT肺动脉造影检测有无肺栓塞的形成以及与D-D水平的相关性，从而探讨D-D水平在COPD患者预后中的作用。结果：100例患者中，11例伴发肺栓塞，占11．0％(11／100)；单纯COPD急性加重患者和COPD急性加重伴发肺栓塞患者的血浆D-D水平的差异具有统计学意义(P<0．05)。多元回归分析显示：血浆D-二聚体≥ 2000 μg/L(OR=12．20，95％CI：2．25—41．30，P<0．05)为COPD急性加重伴发肺栓塞的独立危险因素。结论：在COPD 患者的临床治疗中，D-D的浓度与COPD患者急性发作合并肺栓塞密切相关，可作为一种快速和较为准确的判断标准，可指导临床抗凝治疗，具有重要预后价值。

【关键词】D-二聚体；慢性阻塞性肺疾病；预后价值

 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)的主要风险因素之一。研究发现，与非COPD患者相比较，COPD患者发生PE的发病率是3～4倍。尸体解剖发现，肺动脉段以上栓塞的PE患者中有16％同时存在COPD。另外，在因为COPD急性加重期而住院的患者中，伴发PE的比例达3．3％～33．0％［1］。由于COPD急性加重期患者伴发的PE临床症状和体征非常不典型，因此在临床上容易被漏诊。为了提高COPD急性加重期患者伴发的PE的确诊率，降低患者的死亡率，本研究随机选择我院收治的100例COPD急性加重期住院患者。所有患者均接受血浆D-二聚体（D-D）的测试以及CT肺动脉造影(CT pulmonary angiography，CTPA)检查［2］。本研究旨在通过观察P血浆D-二聚体（D-D）在COPD 患者血样中的检测浓度，分析D-D 浓度与COPD急性加重期伴发COPD的相关性，探讨这血浆D-二聚体水平对于COPD 预后的重要价值，现报告如下。

1 资料与方法 

1.1 一般资料：

选择2014年8月至2016年8月在我院呼吸内科接受治疗的COPD急性加重期患者100例进行研究，其中男53 例，女47例，年龄51-87（67.7 ±15.7）岁。所有患者依据

中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订

版)》［3］诊断明确。常规给与D-D检测及CT肺动脉造影检查，肺PE的诊断标准为CTPA显示肺动脉阻塞或充盈缺损。根据CTPA结果将患者分为肺栓塞组和非栓塞组。

 1.2 血浆D-D 水平检测方法：

在患者入院24 h内取患者外周静脉血2mL，3.2%枸橼酸钠1:9抗凝,3000转离心10分钟，取血浆。使用梅里埃VIDAS免疫分析仪，采用酶联免疫荧光法测定血浆D-D 水平。参考值1000ug/L

 1.3  CT肺动脉造影

采用Philips brilliance 64 CT（飞利浦brilliance 64排CT，美国），所有患者均行胸部常规平 扫 + 动态增强扫描。扫描参数：100 kV，80～160 mAs，层厚 7 mm，层距 7 mm，螺距 0.6 mm，旋转 1 周 0.33 s；扫描范围：胸廓入口至脊肋角下方。动态增强扫描采用双筒高压注射器，经上肢静脉注射370 mgI/mL碘普罗胺（拜耳医药保健有限公司广州分公司）60 mL。 设定阈值 100 HU 触发扫描，从靠近右心房的上腔静脉触发，运用 MPR、MIP、表面遮盖显示（SSD）、VR等多层面、多角度、多方向进行三维观察及重建。 将原始数据及重建数据发送到工作站及PCAS上，分别由2位副主任医师级别以上的放射科医师进行阅片。

 1.4 统计学方法：

采用IBM SPSS 17．0统计学软件对数据进行分析处理，符合正态分布的计量资料以X±S表示，采用t检验；非正态分布资料以中位数(四分位数间距)表示，采用Mann-Whitney U检验，计数资料构成比比较采用卡方检验及其校正方法或Fisher确切概率法，危险因素采用logistic回归方程进行分析，以P<0．05为差异有统计学意义。

3 讨论

近年来，随着空气污染的加剧，长期吸入空气中的有害物质和固体颗粒，会引发呼吸系统的相关疾病。COPD 是一种以不可逆性的气道阻塞为特征的呼吸系统慢性疾病，除空气污染的因素外，其发病机制还与吸烟、遗传、免疫、营养、呼吸系统发育状况等因素存在一定的相关性［4］。随着COPD 病程的不断恶化，会引发肺气肿、呼吸衰竭、肺心病等严重的并发症，而且COPD 在我国中老年人群的发病率较高，中老年人群往往合并有其他的疾病。因此，COPD的死亡率较高。另外，COPD患者因为长期缺氧导致肺血管广泛地收缩，导致血流缓慢，增加了PE的风险。因此，临床上如何通过检测相关的指标，达到准确判断患者发生PE的风险，以进行及时有效的干预，对于降低COPD 患者的死亡率，改善其预后具有重要的意义［5］。

 D-D作为人体中的一种特殊蛋白质，其在外周血中的水平反映了机体纤维蛋白的溶解能力。在机体有血栓形成的情况下，外周血的D-D水平会升高。另外，研究发现，外周血D-D水平的变化对于老年患者人群的血栓形成的敏感性更高。因此，在临床中对于存在PE、急性心肌梗死、静脉血栓形成、各种感染等疾病的患者使用D-D进行辅助诊断和指导抗凝治疗［6-8］。 

本研究结果显示，在100例COPD急性加重期的患者人群中，其中有11例伴发PE，占11．0％(11／100)。这与国内外的相关的研究结果是一致的。我国学者李有霞等人［9］的研究结果显示，在522例接受了肺动脉造影检查的患者中，有54例发生了PE（10.3%）。另外，本研究结果显示，单纯COPD急性加重患者和COPD急性加重伴发肺栓塞患者的血浆D-D水平的差异具有统计学意义(P<0．05)。伴发PE的COPD患者的血浆D-D水平明显高于不伴发PE的患者（P<0．05）。本研究进一步进行了多元回归分析，结果显示：血浆D-二聚体≥ 2000 μg/L(OR=12．20，95％CI：2．25—41．30，P<0．05)为COPD急性加重伴发肺栓塞的独立危险因素。

 D-D为交联纤维蛋白的降解产物，纤维蛋白的降解可导致相关凝血因子的水解进而产生抗凝作用，当机体处于高凝状态或者发生血栓形成时，自体抗凝功能便会开始产生作用，这时进行检测发现外周血D-D 的浓度也就越高，因此D-D 浓度在临床中可作为血栓形成的检测指标［10，11］。我国学者陈世豪等人［12］的研究结果显示，对于COPD急性发作期的患者定期进行外周血D-D 水平的检测可以有效地预防细菌感染导致的感染性休克。这也提示外周血D-D 水平不但可作为判断机体是否处于高凝状态或者发生血栓形成，还可以作为一种诊断和评估感染、炎症发生的生物标志物［13-15］。

 综上所述，在COPD 患者的临床治疗中，D-D的浓度与COPD急性发作期患者发生肺栓塞密切相关，可作为一种快速和较为准确的判断标准，可指导抗凝治疗的合理使用，具有重要的价值。临床中D-D的检测对于COPD 患者的治疗及预后具有积极意义和实用价值。

参考文献

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013年修订版 ) [S]. 中华结核和呼吸杂志 ,2013, 36(4) : 1-10

［2］ 雷鸣，卓志娟，夏先考，等. 降钙素原、D-二聚体、C 反应蛋白在评估社区获得性肺炎严重程度中的应用［ J］. 实用预防医学，2010， 17（8）：1532-1534.

［3］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J]．中华结核和呼吸杂志，2014，36(04)：255-264．

［4］ 刘慧琳，刘桂花，马青变，等. 降钙素原对急诊脓毒症患者早期诊断的价值［J］. 中国危重病急救医学，2012，24（5）：298-301.

［5］ 钱建美，吴峰妹，刘长明，等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者血清PCT、CRP、FIB、PA、D-二聚体水平变化及意义［ J］. 山东医药， 2013，53（3）：80-81.

［6］ 劳庆禄，李卫东. 血清降钙素原和血浆D-二聚体水平检测在危重症患儿感染时的临床探讨［J］. 中国医师进修杂志，2013，36（6）：9-12.

［7］ 刘兴态，张艳，陈静，等. 血降钙素原、D-二聚体检测在脓毒血症预后判断中的应用［J］. 中国感染控制杂志，2014，13（5）：274-276.

［8］ 谢岚，毛欣，李建刚，等. 降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素使用中的指导意义［ J］. 中国呼吸与危重监护杂志， 2014，12（3）：237-239.

［9］李有霞，郑则广，刘妮，王欣妮，吴璐璐，陈荣昌. 慢性阻塞性肺疾病急性加重伴

肺动脉栓塞的危险因素分析［J］. 中华结核和呼吸杂志，2016,39（4）：298-303.

［10］Chen WJ，Lin CC，Lin CY，et a1．Pulmonary embolism in chronic obstructive pulmonary disease：a population—based cohoa study [J]．COPD，2014，11(4)：438-443．

［11］王芳，程兆忠，王镜銮，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺栓塞发生率的荟萃分析[J]．中华医学杂志，2013，93(24)：1868．1871．

［12］陈世豪，梁锦泉. 探讨降钙素原和D-二聚体的检测在慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸道细菌感染中的意义［J］. 中国医学创新， 2011，8（29）：90-91.

［13］Sabit R，Thomas P，Shale DJ，et a1．The effects of hypoxia on markers of coagulation and systemic inflammation in patients with COPD [J]，Chest，2010，138(1)：47—51．

［14］Bertoletti L，Quenet S，Mismetti P，et a1．Clinical presentation and outcome of venous thromboembolism in COPD [J]．Eur Respir J，2012，39(4)：862-868．

［15］Barba R，Zapatero A，Marco J，et a1．Venous thmmboembolism in COPD hospitalized patients [J]．J Thromb Thrombolysis，2012，33(1)：82-87．