摘要:针灸治疗痛症是针灸治疗的重要组成部分,也是近年来国内外学者的研究热点｡而足三里作为针刺镇痛的重要穴位,其疗效也不容忽视｡本文通过计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)､PubMed上近十年来关于足三里镇痛的文献,对所获文献进行分析｡结果表明在临床研究上,足三里治疗痛证疗效确切,临床常采用多个穴位配合治疗,适应范围广｡在机制研究上,主要从免疫及神经机制两方面阐释足三里治疗痛证的作用机理,虽然其治疗痛证的作用已得到较多临床研究证实,但对其机制的揭示相对有限｡今后的研究可着眼于作用机制的阐明,可能进一步提高足三里镇痛的有效性和科学性｡
关键词:足三里;针刺镇痛;综述
    足三里为足阳明经合穴､胃下合穴,是针灸治疗的常用穴之一,具有强生保健,调节免疫,扶正祛邪,调理脾胃的作用,临床上常用于治疗胃痛､呕吐､腹痛､腹泻等胃肠道疾病,眩晕､心悸,癫狂等神志病､乳痈,肠痈等外科病,以及虚劳诸症｡临床上此穴运用广泛,根据不同的病症随证配穴,并通过不同的方法达到治疗多种疾病的目的｡自古以来针灸对治疗痛症都有显著的疗效,其镇痛效果已经得到了世界公认,在西方国家已经成为治疗痛症的补充和替代医疗方法,特别是在治疗炎性痛方面有着明显的疗效[1],引起了世界的广泛关注,掀起了研究针灸镇痛的热潮,在1991~2009年间发表的3975篇关于针灸研究的文献中,有1641篇是关于疼痛和镇痛[2]｡据美国《自然神经科学》杂志[3]的报道,针灸可以促使人体释放一些天然的止痛物质,最终达到镇痛的目的,对于痛症,选取足三里治疗有独特的疗效,本文以足三里穴的镇痛效果作为切入点,对中国期刊全文数据库(CNKI)､PudMed上近年来足三里在镇痛方面的中英文文献进行归纳总结,探讨其研究进展及作用机制｡
1临床研究
    针刺足三里具有良好的镇痛效果,主要体现在内脏痛､癌症性疼痛､炎症性疼痛及神经性疼痛等｡
1.1内脏痛
    内脏痛多由痉挛､机械性牵拉､炎症和缺血等刺激所致,具有定位不准,持续时间较长的特点,临床常运用针刺足三里进行镇痛治疗｡有研究表明[4]将240例急性肾绞痛患者随机分为针刺组､东莨菪碱组和杜冷丁组,每组各80例｡分别采用针刺单侧或双侧内关与足三里,东莨菪碱肌肉注射并配合静脉滴注及杜冷丁肌肉注射的方法,结果发现30min后,针刺足三里镇痛的疗效优于药物东莨菪碱和杜冷丁,且起效时间明显快于东莨菪碱组及杜冷丁组,同时不良反应发生较其他两组明显减少,这表明针刺内关与足三里在急性肾绞痛治疗中发挥良好的镇痛效果,其效果比口服西药显著｡刘伟等[5]用足三里穴位注射当归注射液治疗淤血型胃痛48例,总有效率为93%｡彭洒等[6]三里穴位注射阿托品治疗80例,与阿托品肌肉注射对比,结果显示穴位注射组痊愈率为85%,明显高于对照组的5%｡以上研究提示,针灸作用于足三里穴具有良性治疗内脏痛效应｡
1.2癌症性疼痛
    癌症性疼痛作为肿瘤患者最常见的症状,给病人带来了极大的困扰｡而研究表明足三里穴对各种原因导致的癌痛均有很好的疗效,可以运用于癌性镇痛,具有安全､有效､操作简便､不良反应少等优势｡在癌痛治疗中针刺足三里日益发挥重要作用｡有研究者[7]运用吗啡足三里穴位注射和吗啡肌肉注射这两种方法,来观察重度癌痛临床疗效,结果发现两种方法的镇痛效果无明显差异｡但在镇痛起效时间､镇痛维持时间上,吗啡足三里穴位注射明显优于吗啡肌肉注射,这表明吗啡足三里穴位注射治疗重度癌症性疼痛的效果更好｡而杨晓玲等[8]用曲马多足三里穴位注射治疗消化系统癌痛也验证了治疗组的镇痛起效快,持续时间长,不良反应少,总效果明显优于对照组｡胡军等[9]用中药穴位注射治疗晚期肝癌疼痛,取得了较好的疗效｡以上说明,足三里治疗癌性疼痛效果显著｡
1.3炎症性疼痛
    曹海波等[10]观察针刺结合足三里穴温针灸与单纯针刺治疗膝骨关节炎的疗效差异｡4周后发现针刺结合足三里穴温针灸治疗组(温针组)有效率为92.59%(25/27),优于针刺治疗组(针刺组)的78.57%(22/28),治疗后温针组优于针刺组(P<0.05)｡张华等[11]将足三里穴用于治疗肩关节炎,分为治疗组和对照组各120例,治疗组选取足三里穴,对照组选取肩髃､阿是穴､曲池､外关､合谷,结果显示治疗组的总有效率为96.67%,对照组的总有效率为85%,两组间差异有统计学意义,体现针刺足三里治疗肩周炎的时间短,疗效好｡以上可知,炎症性疼痛也可运用针刺足三里穴镇痛｡
1.4神经性疼痛
    张银开[12]对46例原发性三叉神经痛患者以足三里为主穴,结合三叉神经分支走向取穴进行临床针刺治疗｡3周后患者中痊愈36例,有效8例,无效2例,总有效率为95.65%｡结果提示,针刺足三里治疗原发性三叉神经痛的疗效显著,值得临床推广｡综上所述,针刺足三里具有良好的镇痛作用｡
2实验研究
    对于足三里的实验研究多集中于作用机制上｡对于其作用机制众说纷纭,但主要以以下机制为主｡
2.1免疫机制
    针刺足三里镇痛的免疫机制较为复杂,目前研究较多的是关于针刺足三里局部肥大细胞脱颗粒功能､胶原纤维､NK细胞､脾脏的IL-2表达及内啡肽等有关｡有潘萍等[13]经研究发现,针刺效应信息的产生与放大与针刺部位的肥大细胞有密切的联系｡针灸刺激作用于针灸部位后,直接或间接的激活肥大细胞释放P物质､5羟色胺､组织胺､缓激肽､趋化因子等化学物质,作用于神经-内分泌-免疫系统｡通过信息的转导和整合,最终作用于靶器官,产生针刺效应｡其起效机制在足三里穴也同样适用｡当针刺大鼠“足三里”穴,可以诱发皮下组织内小血管周围及肌纤维间结缔组织中散落的肥大细胞颗粒[14],释放出组织胺､5-羟色胺等化学物质[15]｡根据之前的研究可知,针刺组的肥大细胞脱颗粒率远高于非针刺组[16],而针刺足三里可使局部肥大细胞脱颗粒率显著提高;注射色甘酸钠可以明显减少该脱颗粒现象,当穴区肥大细胞的脱颗粒功能被色甘酸钠抑制后针刺足三里穴的镇痛效应也相应减弱[17-18]｡揭示了穴位区肥大细胞脱颗粒可能对在针刺镇痛效应起重要作用｡另有研究[19]还提出了穴位处的胶原纤维也可以对足三里的镇痛效果产生影响｡通过针刺足三里观察胶原纤维和肥大细胞的形态变化,发现胶原纤维参与了针刺信号由穴位向靶器官传输与转换过程,当胶原破坏预处理后再针刺,这种镇痛作用被明显地削弱,而肥大细胞脱颗粒率与针刺效应正相关｡由此可知,穴位区肥大细胞脱颗粒可能对在针刺镇痛效应起重要作用,而胶原纤维有可能是传递针刺镇痛信息的物质基础｡而高永辉等[20]提出选取足三里和阳陵泉对神经性疼痛的大鼠模型进行重复的电针刺激,会产生累计性的镇痛效应,可能与NK细胞､脾脏的IL-2表达､内啡肽的调节作用以及血浆中的IL-2､IL-1β,IFN-γ和TGF-β的水平密切相关｡揭示了针刺镇痛效应产生可能与针刺刺激激活某些化学物质相关｡
2.2神经机制
    神经系统分为中枢神经系统和外周神经系统｡针刺穴位镇痛与神经系统密不可分｡中枢神经系统包括脑和脊髓,针刺镇痛是针刺信号和疼痛信号在中枢系统中整合[21],已经有研究表明脑内存在很多疼痛控制区域,其中中脑导管周围的灰质(PAG)在电针足三里镇痛中产生重要的作用[22],电针足三里对于大鼠的炎性痛效果明显[23-24],能有效减轻关节疼痛[25],其起效机制也与PAG有关,可能是于外周炎症引起的PAG部位I型白细胞介素-1受体基因(IL-1RImRNA)表达升高的现象得到了抑制,痛阈明显升高[26]｡同时还有研究[27]提示电针足三里时可以影响大鼠脊髓背角内ERK1/2磷酸化水平,电针通过调节脊髓内ERK磷酸化而达到镇痛效果｡针刺足三里不仅对中枢神经系统产生影响,它对外周神经系统也发挥良性镇痛效应｡外周神经是针刺有效信号的传入途径之一,如李为民等[28]研究表明针刺足三里可以诱发支配穴位的坐骨神经分支特异性神经放电,而其他相关研究还可以观察到支配足三里穴区的脊髓背角WDR神经元的放电明显增加,且提插补法放电增加更为明显[29]｡这体现了针刺信息的外周传导方式可能是通将针刺信号转换为电电信号实现,而神经放电与其镇痛效果息息相关｡针刺发挥镇痛效应是针刺穴位诱发的神经冲动与疼痛源部位的神经冲动相互作用的结果[30]｡通过针刺诱发坐骨神经放电可以达到针刺镇痛的目的｡综上所述,针刺镇痛是一个多通路,多水平的综合过程｡
3展望
    近年来针刺或穴位注射足三里穴在治疗痛症上取得了显著疗效,得到了国内外学者的广泛认可,特别是针对内脏痛或癌性疼痛等持续性疼痛的作用不容忽视,但综述现在已发表的文献,仍存在一些局限性:(1)现有文献为临床观察较多,临床研究的较少,样本量较少,相对缺乏多中心,大样本的系统研究｡(2)没有统一的评价标准,主观性较强,多采用患者的自觉症状作为评判疗效的标准,通常采用的是治愈､显效､好转､无效来比较疗效,没有具体的量化指标｡(3)对作用机制的研究相对较少,其起效机制尚不明确｡针对以上几个问题｡在以后工作中,我们尽量做到:(1)可以采取多中心､大样本的､高质量的随机对照实验,在总结足三里的治疗痛症的传统经验的同时,发掘更多的治疗作用,使其作用更加广泛｡(2)多进行相关的基础研究,明确其起效机制,着眼于机制的探讨,通过进一步的研究,以足三里镇痛作用为切入点,提高治疗的科学性和临床疗效｡
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