【摘要】目的探讨产时发热与宫内感染的临床特点,以鉴别非宫内感染性产时发热,降低产时剖宫产率｡方法回顾性分析2013年9月—2014年9月首都医科大学附属北京妇产医院收治的因产程中发热(持续体温升高≥37.5℃),可疑宫内感染行急诊剖宫产终止妊娠产妇病例140例的临床资料,记录其临床症状､体征及实验室检查指标,分析非宫内感染性产时发热与宫内感染产时发热的特点｡寻找影响非宫内感染性产时发热的因素以及判断非宫内感染性产时发热的指标｡结果140例产时发热产妇中,77例(55.00%)确诊宫内感染产时发热,63例(45.00%)为非宫内感染性产时发热｡产时发热非宫内感染者体质指数(BMI)､胎膜早破发生率高于宫内感染者,潜伏期破水发生率､胎心监护基线平直或频发中重度变异减速及晚期减速发生率､白细胞计数(WBC)低于宫内感染者,胎膜破水时间短于宫内感染者(P<0.05)｡多因素Logistic回归分析结果显示,高BMI､低WBC､低C反应蛋白(CRP)是非宫内感染性产时发热的危险因素(P<0.05)｡BMI､WBC､CRP判断非宫内感染性产时发热的ROC曲线下面积分别为0.608､0.648､0.595,差异均有统计学意义(P<0.05);BMI为30.6kg/m2时,灵敏度为88.3%,特异度为28.6%;WBC为16.1×109/L时,灵敏度为68.8%,特异度为58.7%;CRP为22.6mg/L时,灵敏度为58.4%,特异度为63.5%｡结论高BMI､低WBC､低CRP与非宫内感染性产时发热相关,尚没有理想的高灵敏度及高特异度实验室指标与宫内感染鉴别,需要临床医生综合判断｡
【关键词】产时发热;宫内感染;剖宫产术
    随着近年来宫内感染及其对母儿不良影响认识的提高,临床对产时发热给予了高度重视,因产程中发热,可疑宫内感染行急诊剖宫产数量有所增高,但其中多数病例分娩后体温随即下降,术后病理､培养也未得到宫内感染明确证据｡由于剖宫产并发症的危害也逐渐凸显,减少不必要的剖宫产成为目前产科关注的热点,如果能正确判断产时发热的原因,避免将非宫内感染性产时发热误认为宫内感染,将有效降低剖宫产率｡因此本研究旨在通过回顾性分析140例因产时发热可疑宫内感染行急诊剖宫产产妇的临床症状､体征及实验室参数,探讨非宫内感染性产时发热与宫内感染产时发热的特点,提高临床对二者的识别能力,避免误诊,有利于保证胎儿宫内安全又能减少对母体不必要的损伤｡
1对象与方法
1.1研究对象
    选取2013年9月—2014年9月首都医科大学3附7.属0北℃京妇产医院收治的因产程中发热(持续体温升高≥),可疑宫内感染行急诊剖宫产终止妊娠产妇病例140例,年龄20˜38岁,平均年龄(30.1±3.8)岁;孕周37˜41周,平均孕周(39.8±0.3)周;体温37.0˜39.6℃,平均体温(37.9±0.4)℃｡
1.2方法
    回顾性分析140例患者临床症状､体征及实验室参数,分析非宫内感染性产时发热与宫内感染产时发热的特点｡
1.3定义
1.3.1产时发热
    产时发热定义为产前48h内妊娠妇女体温≥38.1℃直至胎儿娩出[1]｡
1.3.2宫内感染
    宫内感染参照《中华妇产科学》临床诊断标准:(1)产妇发热,体温≥37.5℃,进行性上升;(2)产妇心率>100次/min,胎心率>160次/min;(3)羊水臭味;(4)子宫压痛;(5)末梢血白细胞计数(WBC)>15×109/L,中性粒细胞分数(GR)>0.85,C反应蛋白(CRP)>8mg/L,且进行性升高｡满足以上3个条件及以上为临床宫内感染｡如胎盘病理结果有急性炎细胞浸润和/或母体宫腔培养､新生儿咽､耳拭子细菌培养阳性为临床确诊宫内感染标准[2]｡临床标准是指临床可疑宫内感染的标准,无病理依据;确诊标准是病理符合临床金标准诊断｡
1.4统计学方法
    采用SPSS17.0软件进行统计学分析,正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料的分析采用χ2检验;采用多因素非条件的二分类Logistic回归分析影响产妇非宫内感染性产时发热的因
素｡以P<0.05为差异有统计学意义｡
2.1产时发热宫内感染的临床诊断与术后病理培养诊断标准一致率
    140例产时发热产妇中,77例〔55.00%,95%CI(46.76,63.24)〕为宫内感染,其中76例〔54.29%,95%CI(46.04,62.54)〕胎盘病理为急性包蜕膜炎､胎膜炎､绒毛膜炎､绒毛膜板及板下间隙炎､脐带炎;13例〔9.29%,95%CI(4.48,14.10)〕胎盘子母面､新生儿咽拭子细菌培养阳性;11例(7.86%)胎盘和新生儿同时符合宫内感染;17例〔12.14%,95%CI(6.73,17.55)〕新生儿感染(肺炎､败血症､脑膜炎)｡63例(45.00%)产妇虽有产时发热,但分娩后体温即恢复正常,胎盘病理及新生儿咽拭子培养均为阴性｡
2.2产时发热宫内感染者与非宫内感染者临床指标比较
    产时发热非宫内感染者体质指数(BMI)､胎膜早破发生率高于宫内感染者,潜伏期破水发生率､胎心监护基线平直或伴频发中重度变异减速及晚期减速发生率､WBC低于宫内感染者,胎膜破水时间短于宫内感染者,差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)｡
表1产时发热宫内感染者与非宫内感染者临床指标比较
2.3多因素Logistic回归分析非宫内感染性产时发热的影响因素
    以是否发生非宫内感染性产时发热为因变量,以BMI､WBC､CRP､产程时间､胎膜破水时间为自变量,纳入标准为0.05,排除标准为0.10,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,高BMI､低WBC､低CRP是非宫内感染性产时发热的危险因素(P<0.05,见表2)｡
表2非宫内感染性产时发热影响因素的多因素Logistic回归分析
2.4BMI､WBC､CRP判断非宫内感染性产时发热的截点值及其灵敏度､特异度
    分别绘制BMI､WBC､CRP判断非宫内感染性产时发热的ROC曲线(见图1),结果显示三者曲线下面积分别为0.608､0.648､0.595,差异均有统计学意义(P<0.05);BMI为30.6kg/m2时,灵敏度为88.3%,特异度为28.6%;WBC为16.1×109/L时,灵敏度为68.8%,特异度为58.7%;CRP为22.6mg/L时,灵敏度为58.4%,特异度为63.5%(见表3)｡
表3BMI､WBC､CRP判断非宫内感染性产时发热的价值
3讨论
    产时发热的原因多种多样,不同原因导致不同预后:如宫内感染所致发热,若不及时终止妊娠,可能导致羊水污染､胎儿窘迫､新生儿发热､肺炎､窒息､气管插管､败血症､颅内出血､脑瘫,产妇宫缩乏力､产程停滞､剖宫产率增高､产后出血､产褥病率､继发不孕等[2],若短时间不能经阴道分娩应选择剖宫产及时终止妊娠;但如果产程中由于脱水､体力消耗或硬膜外镇痛等引起发热,则可补充水分增加散热,等待自然分娩,随着分娩的终止,体温恢复正常,无感染征象,无明显不良预后｡
本研究结果显示,仅55.00%的产时发热患者经术后病理培养诊断为宫内感染｡一项对855例急诊剖宫产的分析显示:剖宫产术前诊断宫内感染168例,经胎盘病理和宫腔培养确诊83例,诊断一致率为43%[3]｡因此产程中约有50%产妇因产时发热的影响失去自然分娩的机会｡
3.1非宫内感染性产时发热原因
    (1)硬膜外麻醉镇痛:国外研究发现硬膜外镇痛者产时发热率高于非硬膜外镇痛者,其比例约为16.6%:0.6%,体温可达38℃以上[4_5]｡国内资料显示实施硬膜外镇痛前后产时发热的发生率为2.96%和9.81%,较前明显上升｡硬膜外麻醉使麻醉平面以下肌体散热增加;出汗阈值升高;麻醉对冷､热觉阻滞的不同步,体温调节中枢信息偏差,机体反应为产热增加,产时体温上升｡时间越长,累积效果越明显[6]｡有研究提出分娩镇痛后3˜7h是产妇体温上升的高峰期[7],多无感染征象,分娩结束随着硬膜外镇痛的终止,体温迅速恢复正常｡一项回顾性研究发现接受硬膜外镇痛及产程长是产时发热的独立危险因素[8];(2)前列腺素制剂:前列腺素E2是多种致热原引起发热的发热中枢正调节递质,与其受体结合,通过复杂的细胞信号转导引起体温调节中枢调定点上移导致发热[9];(3)产程中营养能量消耗及过度通气致脱水;(4)产时伴随宫缩的骨骼肌平滑肌收缩产生产热作用;(5)BMI正相关性:BMI越高,产热与散热均增加,产热多于散热,产时体温上升[10];(6)其他:如分娩的应激状态､环境温度､情绪激动､出汗减少､使用血管扩张剂､止痛剂､产程延长等体温亦可升高｡
3.2产时发热监测指标及其在分娩过程中的意义
    本研究发现低WBC､低CRP与非宫内感染性产时发热有统计学意义,但其灵敏度及特异度尚不理想｡妇女妊娠后随着血容量增加,体内WBC生理性增高,尤以中性粒细胞增多为主｡既往相关资料显示,WBC､CRP对预测绒毛膜羊膜炎的灵敏度和特异度分别为59.86%､85.73%和48.35%､76.08%;CRP取截点值为8mg/L时,灵敏度为90.3%,特异度为68.6%,可能存在较高误诊率[11]｡另需要排除肝病､风湿病等因素导致血清CRP假阳性｡有研究显示,当体温>38℃､WBC升高､GR>90%三者同时具备时术前术后确诊宫内感染一致率也仅达到60%[3]｡另有研究发现,孕妇血清β_HCG和CRP浓度均阳性与绒毛膜羊膜炎发生率及预后呈正相关[12]｡实验表明,降钙素原(PCT)是宫内感染发展中比CRP､白介素6(IL-6)､WBC和中性粒细胞(NE)更好的特异度指标,PCT浓度升高更早且更明显(>10mg/L)[13]｡研究均显示诊断标准中任一指标均不能作为宫内感染的证据,一方面有待于研究高特异度及高灵敏度标记物,更重要的是结合病史体征､产程进展､胎心监护､化验指标综合分析动态监测,排除非宫内感染性因素或其他疾病所致发热｡
    胎心监护图形的识别极为重要,本研究结果显示,产妇心率及胎心率在宫内感染者与非宫内感染者中无差异,非宫内感染性产时发热多见胎心基线变异窄幅,反应良好,无频发晚期减速及变异减速;宫内感染严重威胁母胎安全,胎心基线短变异的消失和频发中重度变异减速应引起重视,结合产程进展宜短时间结束分娩｡
    本研究非宫内感染性产时发热者中,其产时发热不伴有或伴有宫内感染部分诊断标准,其中少部分产妇为产时发热可疑宫内感染同时伴胎儿窘迫或产程进展困难明确剖宫产指征者,但本研究提示如单纯出现非宫内感染性产时发热,不具备宫内感染确凿证据,且胎心监护反应良好时,分析其体温升高各种原因,通过改善环境,增加补液补充消耗,及时化验指标､动态监测指标变化､胎心监护和产程进展情况,是有一定机会试产甚至成功经阴道分娩,同时仍需临床大样本研究探讨灵敏度较高的预测宫内感染指标｡
    综上所述,产程中发热仅仅是简单的临床表现,对其原因的判断采取适宜的产程处理才能既保证母胎安全减少不良预后发生,又降低剖宫产率减少不必要的损伤,尽可能减少产妇因产时发热的影响失去自然分娩的机会,这是产科医生的责任和意义所在｡
参考文献
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