摘要:目的比较进展期胃上部癌与胃下部癌术前化疗的效果｡方法进展期胃癌患者49例,其中胃上部癌18例(上部组),胃下部癌31例(下部组)｡两组术前均行FOLFOX-7方案化疗2个周期,术后常规化疗｡观察化疗不良反应发生情况,比较两组手术RO切除率､病理缓解情况､肿瘤控制情况､生存情况｡结果两组化疗不良反应以恶心､呕吐为主,均未出现Ⅳ级不良反应,经相应处理后均缓解｡上部组肿瘤控制率均高于下部组(P均<0.05)｡两组R0手术切除率､病理缓解情况､生存期差异无统计学意义｡结论与胃下部癌相比,胃上部癌患者术前辅助化疗可获得更好的疗效｡
关键词:胃癌;胃上部癌;胃下部癌;化学治疗
    我国属于胃癌高发地区,胃癌的发病率及病死率位居恶性肿瘤第2位[1,2]｡手术切除是胃癌治疗的首要手段,但超过70%的患者就诊时已处于Ⅲ､Ⅳ期,即使手术,术后复发率及转移率亦较高,总体预后不良[3]｡目前,术前辅助化疗被广泛应用于进展期胃癌的综合治疗,并能较好地提高R0切除率及改善患者预后[4]｡近年研究显示,胃上部癌发病率呈上升趋势｡有学者报道胃癌好发于贲门,而非以往认为的胃窦[5,6]｡现分析胃上部癌与胃下部癌的术前化疗效果,为临床提供参考｡
1资料与方法
1.1临床资料
    2009~2012年收治的进展期胃癌患者49例,其中男32例,女21例,年龄40~75岁｡纳入标准:经病理诊断为胃癌;经CT检查及胃镜诊断的局部进展期胃癌;均未经过任何抗肿瘤治疗;无化疗及手术禁忌证｡胃上部癌(siewertⅡ､Ⅲ型)18例(上部组),男12例,女6例,年龄42~75岁,主要以进食后哽咽感为主要症状,伴有消瘦､黑便等;胃下部癌(胃角远端及胃窦部癌)31例(下部组),男19例,女12例,年龄40~75岁,主要以腹痛､腹胀为主要症状,可伴有消瘦､食欲减退､恶心､呕吐等｡两组一般资料及临床病理资料差异无统计学意义,见表1｡两组均签署知情同意书｡
表1两组临床病理资料比较(例)
1.2治疗方法
    两组均行FOLFOX7方案化疗:第1天奥沙利铂130mg/m2静注2h,亚叶酸钙400mg/m2静注2h,5-FU2400mg/m246h持续输注｡每2周为1个周期,术前化疗2个周期｡化疗结束后2周复查MSCT评价肿瘤变化,行标准D2手术｡术后均进行常规术后化疗｡
1.3相关指标观察
1.3.1化疗不良反应
    依据CTCAE3.0标准[7]对术前化疗期间不良反应发生情况进行分级,包括贫血､粒细胞减少､血小板减少､恶心､呕吐､神经毒性和肝肾功能异常｡观察不良反应对手术的影响｡
1.3.2手术R0切除率
    比较两组手术R0切除率(手术切除后显微镜下无肿瘤残留)｡
1.3.3病理缓解情况
    术后病理根据瘤床内出现退变或坏死影响的肿瘤细胞比例分级｡瘤床内肿瘤细胞未受影响为0级,瘤床内少于1/3的肿瘤细胞受影响为1a级,1/3~2/3的肿瘤细胞受影响为1b级,大于2/3的肿瘤细胞受影响为2级,瘤床内无残留肿瘤细胞为3级｡病理无效包括0､1级,病理有效包括2､3级[8]｡
1.3.4肿瘤控制情况
    参考2009年RECIST1.1实体瘤疗效评价标准｡完全缓解(CR):所有靶病灶消失,全部病理淋巴结(包括靶结节和非靶结节)短直径<10mm;部分缓解(PR):靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%;疾病进展(PD):以研究过程中测量的靶病灶直径之和最小值为参照,直径和相对增加至少20%(如果基线测量值最小则以基线值为参照),以及直径和的绝对值增加至少5mm
(出现一个或多个新病灶也视为PD);疾病稳定(SD):靶病灶减小的程度没达到PR,增加的程度没达到PD,研究时以直径和最小值作为参考｡以CR+PR计算总有效率,以CR+PR+SD计算肿瘤控制率｡
1.3.5生存情况
    采用电话随访,开始时间为确诊时间,截止时间为2014年5月,随访不少于2年｡统计两组1年及2年生存率｡
1.4统计学方法
    采用SPSS21.0软件包进行统计学分析,计量资料比较采用t检验及Fisher精确检验,相关性分析采用Spearman相关分析法,生存分析采用Kaplan-Meier法,Log-rank法检验统计量｡P<0.05为差异有统计学意义｡
2结果
2.1化疗不良反应
    两组均出现不同程度的胃肠道反应,以恶心､呕吐为主;出现中性粒细胞减低18例,血小板减少2例,贫血8例,肝功异常3例,肾功异常1例,神经毒性2例,均无Ⅳ级反应,经对症治疗后均可缓解｡无因化疗不良反应退出研究者｡
2.2手术R0切除率
    上部组行开腹探查术1例,手术切除17例,其中R0切除11例,非R0切除6例,R0切除率61.11%;下部组未能行手术切除2例,行开腹探查术1例,行胃肠吻合术1例,手术切除29例,其中R0切除22例,非R0切除7例,R0切除率为70.97%｡两组R0切除率差异无统计学意义｡
2.3病理缓解情况
    上部组有效5例(27.78%),下部组有效6例(19.35%),两组比较无统计学差异｡
2.4肿瘤控制情况
    化疗期间共有31例出现不同程度的症状缓解,如食欲､体质量增加,恶心､呕吐症__状减轻,腹痛､腹胀减轻｡上部组CR､PR､SD､PD分别为0､17､1､0例,总有效率为94.44%,肿瘤控制率为100%;下部组CR､PR､SD､PD分别为0､19､8､3例,总有效率为61.29%,肿瘤控制率为87.1%｡上部组总有效率及肿瘤控制率均高于下部组(P均<0.05)｡
2.5生存情况
    上部组失访2例,1年生存率为83.3%,2年生存率为60.2%;下部组失访5例,1年生存率为83.4%,2年生存率为73.5%｡两组生存期差异无统计学意义｡
3讨论
    近年来,胃上部癌的发病率逐渐上升,而预后却较胃其他部位癌差｡进展期胃上部癌相对胃下部癌,其症状隐匿,不易早期发现｡胃上部癌除出现吞咽困难外,常缺乏特异性症状,临床确诊时95%的患者已处于进展期,且细胞分化程度低,淋巴结转移率较高,肿瘤细胞可通过胃与食管交通的淋巴管网引流向纵隔区淋巴结,单纯性腹腔淋巴结清扫难以满足根治性手术的要求[9~13];进展期胃上部癌比中､下部癌具有较强的近侧浸润倾向,病灶可沿黏膜或黏膜下直接向食管浸润,而食管—胃连接部黏膜肥厚,淋巴管丰富,无幽门样屏障结构,利于肿瘤细胞向上侵袭[12]｡因此,目前越来越多的学者认同把胃上部癌作为一个有别于远端胃癌的单独疾病对待[14,15];对于进展期胃上部癌的治疗也逐渐引起临床关注｡
    术前化疗的目的是避免机体内潜伏的继发灶在原发灶切除后加速生长,同时避免体内残留肿瘤在术后血凝机能加强及免疫抑制的情况下发生转移,使肿瘤分期降低,提高手术切除率,降低术中肿瘤细胞活力,阻断肿瘤细胞扩散,早期消灭肿瘤,避免抗药性[16]｡近年研究认为,胃癌术前化疗可提高无病生存率､5年生存率,降低病死率,且不增加术后并发症发生率｡美国NCCN已将新辅助化疗列入胃癌临床实践指南之中[17],以5-Fu和顺铂的化疗方案作为一线治疗的首选方案｡我们以奥沙利铂代替顺铂,联合5-FU对进展期胃癌患者行术前辅助化疗,其不良反应主要为恶心､呕吐和骨髓抑制,反应均较轻微,患者均可耐受,经对症处理后缓解,未影响后续手术治疗｡
    本研究结果显示,上部组总有效率及肿瘤控制率均高于下部组,提示术前化疗对胃上部癌可能获得更好的疗效｡分析原因:①胃上部癌恶性度高,较早就可能出现转移,术前化疗可清除潜在的微转移灶,减少术后复发转移几率;②胃上部血供更为丰富,与其他部位相比,化疗药物可更多流向胃上部从而提高疗效,但胃切除术后解剖结构改变,局部血管结扎使肿瘤床血供减少,降低了术后化疗的效果;③胃上部癌可向食道浸润及纵隔区淋巴结转移,术前化疗可通过降期提高手术的R0切除率,降低术后复发风险;④从临床实践角度看,胃上部癌患者确诊时临床分期多为Ⅲb和Ⅲc期,手术难度大,复发风险高,远期生存差,也是新辅助化疗最可能带来生存受益的群体[18]｡我们发现,在病理缓解方面,两组差异无统计学意义,这与刘炜等[19]的研究结论不一致,可能与本研究上部组病例数较少有关｡两组R0手术切除率､生存期无统计学差异,与魏尉等[20]的研究结果一致｡
    本研究结果表明,术前辅助化疗对胃上部癌具有更好的疗效,有望成为改善胃上部癌患者预后的有效途径｡但由于本研究纳入总病例数较少,特别是胃上部癌患者仅有18例,研究结果是否受Lauren分型(肠型或弥漫型)､HER2阳性等干扰,尚无法评估,随着入组病例的增加及观察时间延长,将会得到更加可靠的结论｡
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