规范抗菌药物的使用

1.病历资料

病人，男，67岁，因为“颈部脓肿切术术后200术术术术后20术术术术后d”2019年2月3日入院。1月15日，患者入住上海医院诊断颈部脓肿，颈部脓肿切开引流，术后抗炎症状治疗，2月3日颈部分泌物培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，病人要求转到当地医院继续治疗，上海出院医嘱建议万古霉素+美罗培南抗感染治疗。患者有哮喘病史30多年。入院查体:T36．9℃，P98次/min，R18次/min，BP122/92mmHg，神志清，颈部敷料清洁，颈前套管在位，双肺呼吸清晰，未闻到明显干湿罗音。入院后给予万古霉素1g+美罗培南0．5g静脉滴注每天两次。2月11日，患者夜间坐着呼吸，双肺听诊可散落在湿性罗音中，胸部、胸部、CT:双肺多发模糊影，粟粒结节灶广泛；胸腔积液两侧。血常规：白细胞计数4.6×109/L，中性粒细胞0.67;血浆D-二聚体1730μg/L;血气分析:pH值7．46，PaO290mmHg，PaCO262mmHg，氧饱和度97%；脑钠肽肽；(BNP)1303pg/ml。为进一步诊治，于2019年2月15日提交全院MDT。

2.临床药师建议

患者外院颈部脓肿切开引流，颈部分泌物培养提示MRSA，结合患者近期临床症状、体征及相关检查，建议完善深痰培养和药敏试验，完善心脏超声检查。治疗方案为万古霉素1.0g每12小时1次，美罗培南0.5g每8小时一次，在病原体检查明确后指导下一步治疗。

3.MDT结果

根据多部门意见，患者夜间坐着呼吸，暂时不考虑心力衰竭，考虑哮喘和肺部感染，建议改善心脏超声、痰培养，G/GM试验，万古霉素1的治疗g每12小时1次，美罗培南0.5g每8小时一次，加化痰平喘治疗，加强气道护理，注意观察病人病情变化。

4.后续跟踪

根据MDT结果调整给药方案，3d回访后，患者气短，端坐呼吸症状明显改善，颈部切口愈合。双肺湿罗音较以前明显减少。d痰后培养提示嗜麦芽窄食单胞菌，停用万古霉素，美罗培南，换用敏感头孢哌酮舒巴坦3g静脉滴注每8小时一次。100种药物。d病情明显好转后，复查胸部CT明显吸收感染病灶。

5.抗感染治疗方案分析

(1)患者外院颈部脓肿切开引流，颈部分泌物培养提示MRSA，万古霉素静脉滴注是患者无禁忌的首选。万古霉素作为一种时间依赖性抗菌药物，具有一定的抗菌后效应、临床和细菌疗效PK/PD参数为AUC0－24h/MIC，动物研究表明，杀菌靶值为86~460，临床疗效靶值为400~6003。AUC0－24h/MIC≥400的值被确定为优化万古霉素治疗的目标4。万古霉素成人常用量一般为每次1g，每12小时给药一次，该方案用于治疗肾功能正常患者MIC≤1mg/L金黄色葡萄球菌可以感染AUC0－24h/MIC≥400靶值和有效谷浓度5。临床上每天两次给药通常是每天早上，下午一次，两次给药间隔约6次h，时间控制不严格，为保持有效谷物浓度，将万古霉素调整为1g静脉滴注每12小时一次。（2）患者颈部严重化脓性感染，形成脓肿，病原体清除MRSA，患者还应考虑常见的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，选择美罗培南。美罗培南药物疗效参数为游离抗菌药物的%T＞MIC，其靶值为40%~50%6。过去的研究认为，美罗培南常规肠杆菌细菌感染方案(0.5g每8小时1次)即可获得较好的疗效(即%T＞MIC超过40%)7。故根据药物PK/PD特点优化美罗培南治疗方案为0.5g静脉滴注每8小时一次。(3)MDT回访后，痰培养提示嗜麦芽窄食单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌是革兰阴性条件致病菌，对碳青霉烯抗菌药物天然耐药8。与此同时，患者颈部切口愈合，无感染迹象，停止使用万古霉素，美罗培南，选择敏感头孢哌酮舒巴坦，剂量3g静脉滴注，每8小时一次。