1对象与方法

1．1资料收集

截至2019年3月，北京大学第三医院有12名在职临床药师。作为医学、教学、研究方面的一名临床药师。“先锋部队”与“核心力量”12名在职临床药师形成了以组长为核心、骨干药师、高级药师为主体的中青年临床药学人才梯队，分布在神经、疼痛、肿瘤、抗感染、营养、妇产、老年、抗凝、基因个性化等12个专业方向，覆盖11个临床专业，参与6个多学科团队。收集2018年3月临床药学组成员的工作记录，调查记录的标准化和真实性。

1．2PDCA循环法的应用

1．2．1计划(Plan)分析现状，发现问题，制定目标

通过分析初步研究结果，建立临床药学三级质量控制体系，建立临床药学质量控制指标，制定质量控制检查计划。(1)建立三级质量控制体系。2018年3月成立临床药学质量控制小组：由部门核心小组成员领导，选拔临床药学质量控制工作负责人、质量控制专员，制定质量控制检查指标，实施质量控制检查。其中，质量控制组长负责全面监督组的质量控制工作，质量控制专员负责制定质量控制检查指标和计划，并根据质量控制计划定期进行质量控制检查。邀请全体临床药师参与整个过程，最终形成临床药学三级质量控制体系，自我检查-小组检查-部门监督。(2)建立质量控制指标。根据临床药学医疗工作的职责范围，兼顾临床药师工作能力的创新性和影响力，鼓励他们指导一线调整部门，选择药学咨询、药物不良反应管理、治疗药物监测、处方点评、药物咨询、药学监测、抗菌药物管理、学习会议、团队支持9项内容、31项（含2项奖励）作为质量控制指标。(3)制定质量控制检查方案。宣传质量控制检查计划、抽样检查计划，与临床药师协议月度质量控制工作的重要时间节点，包括：个人工作记录提交时间、质量控制人员完成质量控制检查时间、质量控制负责人核实指控检查结果时间、部门质量控制中心检查时间、向临床药师反馈质量控制结果时间。实施质量控制检查时，根据提前制定的质量控制指标，选择每位药师提交的工作记录中的三个监测病例和其他重点工作V1.0、根据病人病溯源电子病历系统、原查房记录、随访记录等，对记录的药学服务内容进行质量评价。

1．2．2执行(Do)实施计划

2018年3月是现状研究和计划的阶段。自2018年4月起，临床药学组进行了持续的质量控制检查。之后，通过采访讨论，对临床药师、调整药师和临床药学研究生进行质量控制，逐一发现临床药学服务质量管理漏洞，通过实施一系列干预措施不断提高质量控制检查效果：统一工作记录表，建立共享和个人投诉机制，更新质量控制检查指标，下沉临床药学服务等。

1．2．3检查(Check)检查质量控制检查后的效果

通过统计2018年4月至2019年2月临床药学质量控制指标达标率的变化，了解临床药学质量控制的效果。定义基本指标达标率（%）=∑ni=1ai/∑ni=1bi×总体指标达标率(%)为100%=∑n'i=1ai/∑n'i=1bi×100%，其中一个是质量控制指标，n为基本指标，n总指标(即基本指标)+加分指标)；a质控评分，b指标满分。

1．2．4处理(Action)总结经验，巩固成绩，提出未解决的问题

总结质量控制检查，将有效对策纳入部门质量控制管理规章，分析临床药物质量控制的重点和难点，进一步讨论相应对策，继续纳入下一步PDCA循环。

1.3统计方法

采用统计分析SAS9.4统计软件完成。符合正态分布的计量数据(达标率)采用均数±标准差表示，采用Pearson相关性检验。P≤0.05被认为测试的差异具有统计意义。

2结果

2.1现状分析及计划提出

在前期调查中，临床药学质量控制检查/监督存在以下重点和难点:(1)临床药师工作模式多样，工作内容灵活，专业特点鲜明；(2)医学、教学、研究工作相互穿插，不同年龄段临床药师的工作重点不同；(3)现有工作记录分散，无法核实其真实性；(4)临床药学工作模块尚未嵌入医院信息系统，工作记录应考虑可追溯性和简单性；(5)在完成日常工作的同时，应鼓励探索和创新临床药学服务模式。针对上述问题，临床药学质量控制组实施了以下干预措施。

2．1．1制定10+X临床药学工作记录表

结合上级政策文件对药学服务的要求2,5-7，结合各临床药师的日常工作，同时考虑可追溯性和简单记录，列出10个必要的基础数据，设计发布统一的临床药学工作记录模板，改善部分报告数据可追溯性：临床查房记录、药学监测记录，TDM/基因个性化治疗方案设计与指导记录，提供用药建议与采纳记录，完成会诊与会诊建议采纳记录（含平面会诊/全院会诊），提供患者用药教育记录，撰写药历/病例分析记录，上报药品不良反应记录，提供团队对口支持记录，进行临床讲座记录。同时，提供灵活的表格，记录药学联合门诊、处方/医嘱专项点评、患者随访、科研项目等特色工作。

2.1.2建立共享和个人投诉机制

定期在临床药学组公布质量控制结果，分析质量控制检查中发现的问题，经集体讨论提出整改意见，允许个人提出上诉。通过分享，临床药学组梳理并提出了日常工作中常见问题的解决方案，如：（1）临床决策可能不合理供≥在当前临床决策下，药师认为合理临床决策下的两种用药方案在提高会诊意见接受率的同时考虑了用药建议的合理性；(2)临床医生和药师在报告药物不良反应时存在漏项、缺项等问题。，由医务处、信息中心、药剂科协调，进一步优化药物不良反应报告系统，制定报表填写提交规则，完善智能数据导出方案。

2.1.3及时更新质检内容

根据上级要求和质量控制检查中发现的问题，及时调整质量控制检查的项目和分数，如：（1）抗肿瘤药物、辅助药物、大处方等处方评价工作，质量控制指标V1．1中增加了“开展专项处方点评”项目；（2）针对医院对会诊评价的要求，强调“完成会诊”应包括提交咨询意见和提交咨询评估；（3）鼓励临床药师不能按时提交临床药学工作记录的问题“实时”记录工作内容，评估提交工作记录的及时性。

2.1.4采用垂直+水平管理模式调动成员积极性

由于临床药学组的部分工作是科室的专项工作，科室核心组成员直接负责，如抗菌药物医生的建议、门诊处方的评论等。因此，垂直管理与水平管理相结合，一方面调动了临床药师的积极性，另一方面提高了临床药学的管理效率。

2.1.5指导下沉部分临床药学工作

面对医疗服务总量不断增加和临床药师短缺的双重压力，在全科范围内征集医疗服务总量“临床药师助理”。由临床药师对临床药师助理进行定期培训，以期在提高调剂药师药学服务水平的同时，将抗菌药物医嘱点评等已发展成熟的临床药学工作下沉至调剂班组。通过质控指标中“班组支持”在项目指导和专项评论质量控制的基础上，临床药师将药学服务理念辐射到调整药师，或提高药师的专业水平，有助于开展标准化、高效的药学服务。