【摘要】胎儿染色体异常是造成胎儿流产、畸形及其他先天性疾病的主要原因， 目前尚无有效的治疗方法[1].本研究通过对产前诊断超声异常的471例孕妇进行回顾性分析， 评价不同超声异常指标对染色体异常的预测作用， 为指导孕期超声筛查异常的孕妇合理选择产前诊断方法提供依据。

  　资料与方法

　　1.一般资料：选取2016年1月1日至2016年12月31日在首都医科大学附属北京妇产医院孕期超声异常的孕妇， 剔除多项超声结构异常及单项超声软指标异常而无其它穿刺指征的病例 （因无法行介入性产前诊断） , 年龄19~47岁， 平均 （30.28±0.10） 岁， 对于单项超声结构异常或2项超声软指标异常或合并其他穿刺指征的孕妇给予介入性产前诊断。

　　2.介入诊断方法：B超定位引导下， 采用绒毛穿刺、羊膜腔穿刺等有创手段收集绒毛、羊水， 行染色体核型分析 （孕18~24周） 和/或基因微重复微缺失检测 （<孕18周或>孕24周） .

　　3.超声“软指标”及结构异常的诊断：超声软指标阳性的诊断标准： （1） NT增厚≥2.5 mm, NF增厚≥6 mm; （2） 侧脑室增宽：轻度增宽10~15 mm, >15 mm为脑积水； （3） 小脑延髓池增宽：>10 mm; （4） 脉络丛囊肿：脉络丛内囊性无回声区； （5） 鼻骨短小或缺失：各超声平面均未见正常鼻骨回声为缺失， 鼻骨长度<2.5 mm为短小； （6） 肠管回声增强：肠管回声强度接近或强于骨骼回声； （7） 肾盂增宽：孕20周前：>4 mm, 孕20-30周：>7 mm, 孕30周后：>10 mm; （8） 单脐动脉：脐带横断面呈“吕”字形； （9） FGR:孕期B超诊断：BPD及FL一项小于2SD或两者均小于1SD;超声结构异常包括神经系统异常 （全前脑、小脑蚓部缺失等） 、心脏系统异常 （法四、房缺、室缺等） 、胸部异常 （肺囊腺瘤、膈疝等） 、腹部异常 （脐膨出等） 、泌尿系统异常 （多囊肾、重复肾等） 、颜面部异常 （唇腭裂等） 、颈部水囊瘤、肢体畸形 （成骨发育不全、足内翻等） .

　　4.统计学方法：采用SPSS 18.0对数据进行统计分析， 运用Logistic回归， 计算单一超声结构异常及各类超声软指标异常检测染色体异常的比值比OR值和95%置信区间CI, P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　1.单项超声结构异常的胎儿染色体异常结果：单项超声结构异常种类由多到少依次为：心脏畸形、泌尿系统畸形， 肢体畸形， 胸腹部畸形、神经系统畸形、颈部水囊瘤、颜面部畸形， 但染色体异常检出率由高到低依次为：颈部水囊瘤、心脏系统、神经系统、颜面部、胸腹部畸形、肢体畸形， 其中以颈部水囊瘤检出率最高。经Logistic回归分析后发现颈部水囊瘤及心脏畸形与染色体异常的关系密切， 差异有统计学意义 （P<0.05） , 见表1.

单项超声结构异常胎儿检查染色体异常情况

　　2.超声软指标异常的胎儿染色体异常结果：超声软指标异常病例322例均进行了介入性产前诊断， 其中染色体异常检出率由高到低依次为鼻骨缺失、侧脑室增宽、NT增厚、小脑延髓池增宽、NF增厚、脉络丛囊肿、单脐动脉、肠管回声增强。经Logistic回归分析后发现3 mm<NT≤4 mm、NT>5 mm、鼻骨缺失可以显着增加胎儿发生染色体异常的风险， 差异有统计学意义 （P<0.05） , 见表2.

超声软指标异常胎儿检查染色体异常情况

　　讨论

　　1.不同超声结构异常发生染色体异常核型的情况：胎儿淋巴水囊瘤是由于淋巴液回流障碍致淋巴管囊性扩张， 可伴有染色体异常， 多出现于胎儿颈部；Vaknin等[2]研究发现， 73%颈部淋巴水囊瘤伴有如Turner综合征、21-三体、18-三体等异常的染色体核型。本研究淋巴水囊瘤病例14例， 均出现在胎儿颈部， 有6例胎儿染色体异常， 染色体异常检出率为42.86%, 其中3例Turner综合征， 1例21-三体， 2例染色体结构异常， 可见颈部淋巴水囊瘤与染色体异常特别是Turner综合征关系密切， 颈部淋巴水囊瘤是胎儿染色体异常的早期表现之一。

　　国内学者报道超过半数的心内膜垫缺损易合并染色体异常， 多为21-三体， 其次为18-三体[3].本研究中共有9例心内膜垫缺损， 4例染色体异常， 其中1例为21-三体， 2例为18-三体， 1例为胎儿染色体结构异常， 接近于国内报道比率。法洛氏四联症在胎儿时期的发展是一个渐进的过程， 早期可能只表现为室缺或大动脉比例失调， 逐渐出现肺动脉狭窄、右室流出道梗阻及右心肥厚。法洛氏四联症可能合并染色体异常， 本研究中7例法洛氏四联症中只有1例为三倍体， 检出率仅为14.29%, 可见孕期诊断法洛氏四联症并不是终止妊娠的指征， 在排除染色体异常后可根据肺动脉狭窄的程度及右室流出道梗阻的情况而决定是否继续妊娠。

　　2.不同超声软指标的异常发生染色体异常核型的情况：超声软指标是指超声检查发现的非特异性的结构异常， 它不同于结构畸形， 可短暂出现， 也可以存在于染色体核型正常的胎儿中， 但在染色体异常的胎儿中发生率更高， 因此超声发现软指标后如何指导产前诊断， 以及哪一项软指标更有意义目前存在争议。胎儿颈项透明层 （NT） 增厚与染色体异常关系最为密切， 国外学者在1992年就将NT异常作为妊娠早期染色体异常的产前筛查标记， 而国内一些学者在对2 426例胎儿进行检测后， 将NT≥3 mm作为诊断NT异常的标准， 认为NT异常是目前产前筛查的一项重要内容， 并随着NT值增高染色体异常的比率逐渐增加。由本研究数据可以看出， NT增厚是染色体异常核型敏感性很高的超声软指标， 染色体异常核型检出率为27.98%, NT≤3 mm组13.04%, 3 mm<NT≤4 mm组35%, 4 mm<NT≤5 mm组28.13%, NT>5 mm组36%, 回归分析发现3 mm<NT≤4 mm组与NT>5 mm组与染色体异常关系密切， 这与国内其他学者研究相符， 而4 mm<NT≤5 mm组与染色体异常无相关性可能与样本量较少有关， 有待于继续深入研究。由于NT增厚较其他指标出现更早， 可以通过绒毛穿刺活检尽早诊断， 减少孕妇痛苦， 所以有不可替代的检测价值。

　　国外研究者提出21-三体胎儿中鼻骨缺失发生率为73%, 而正常胎儿中鼻骨缺失发生率仅为0.5%.本研究超声提示鼻骨缺失14例， 染色体异常9例， 检出率为64.29%, 其中5例21-三体、1例13-三体、1例47XXX、2例染色体结构异常， 可见鼻骨缺失对于染色体异常预测价值高， 孕期出现， 建议行介入性产前诊断。胎儿侧脑室增宽可能与染色体异常、宫内感染及胎儿畸形有关。有学者研究表明约1.4%的染色体异常胎儿在孕中期发现侧脑室扩张， 而仅有0.15%的核型正常胎儿脑室扩张。本研究中侧脑室增宽染色体异常核型检出率达30%, 均为染色体结构异常， 所以当孕期超声提示孤立性侧脑室增宽应序列复查至胎儿出生， 若进行性加重或两侧不对称增宽时应建议行介入性染色体检查。本研究中对于脉络丛囊肿、肠管回声增强及单脐动脉染色体异常检出率较低， 而心室强回声、肾盂增宽及FGR均未发现染色体异常。

　　综上所述， 大部分染色体异常胎儿在中孕期可有异常的超声表现， 详尽的早、中孕期超声筛查是必需的。产前超声检查未发现异常征象时染色体异常的比率大大降低， 结构畸形颈部淋巴水囊瘤、心脏畸形单独存在可以增加胎儿发生染色体异常的风险， 而超声软指标中NT异常、鼻骨缺失对染色体异常预测价值高， 若孕期出现建议介入性产前诊断。

　　参考文献：

　　[1]戴美珍， 褚邦勇。6431份高危孕妇羊水细胞染色体核型分析[J].中华医学遗传杂志， 2012, 29:492-493.

　　[2]田雪叶， 韩蓁。产前超声筛查塔尔畸形结果回顾性分析[J].中国妇幼健康研究， 2014, 25:72-74.