[摘要] 目的 以护理模式为研究视角，探讨循证护理模式对于甲状腺功能减退（简称甲减）合并睡眠暂停综合征患者的临床意义及推广价值。方法 随机选取2014年6月—2016年5月该院内分泌科收治的120例甲减合并睡眠呼吸暂停综合征患者，按照随机、双盲的原则为研究组和对照组，研究组采取询证护理方案，对照组实施常规护理，分析两组护理干预前后生活质量指数、焦虑情况等指标。 结果 研究组护理后情感功能、晨起症状评分分别为[（6.1±0.2）分、（5.1±0.4）分，明显优于对照组的（5.7±0.4）分、（4.5±0.5）分，SAS评分显著低于对照组[（23.51±7.26）分 VS （39.32±6.0）分]，对比差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 循证护理模式应用于甲减合并睡眠暂停综合征治疗中，能显著抑制患者焦虑症状，改善生活质量，具有一定的推广价值。
[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical significance and value of evidence-based nursing model for patients with hypothyroidism with sleep apnea syndrome. Methods 120 cases of hypothyroidism combined with sleep apnea syndrome patients treated from June 2014 to May 2016 in this hospital were randomly selected and divided into the study group and the control group in accordance with the random， double-blind principle， the study group adopted evidence-based nursing care program， the control group implemented routine care， and then the quality of life index， anxiety and other indicators of two groups before and after care intervention were analyzed. Results In the study group， the emotional function and morning symptom score were（6.1±0.2）points and （5.1±0.4）points， significantly better than that of the control group of（5.7±0.4）points and （4.5±0.5）points； SAS score was significantly lower than the control group of [（23.51±7.26）points vs （39.32±6.0）points]， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Evidence-based nursing model used in the treatment of hypothyroidism combined with sleep pause syndrome can significantly inhibit the symptoms of patients with anxiety and improve the quality of life， which is of certain promotion value.
[Key words] Evidence-based nursing； Hypothyroidism combined with sleep apnea syndrome； Anxiety； Quality of life
所謂的睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS），是指各种原因导致的频发睡眠呼吸暂停和低通气引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠频繁中断，进而导致机体一系列病理生理改变的综合征[1]。甲状腺功能减退症状主要表现为记忆力减退、头昏疲倦、嗜睡、肥胖、注意力不集中、情绪低落及性欲减退等，大量的相关研究发现，甲状腺功能减退与SAHS临床表现有高度相似性，且二者间确实存在互相促进、协同作用的关系[2]。据有关统计，60%左右的甲减患者存在合并OSAHS现象，而OSAHS患者在夜间睡眠状态下会反复出现血氧饱和度下降引起的下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能紊乱，反过来也会导致甲减，对于甲减合并OSAHS一方面要加强病情筛查和及早确诊，另一方面要加强病情干预和对症护理，避免两种病症病情叠加加重病情[3]。循证护理重视临床经验与实证的结合，对于症状较为复杂的甲减合并OSAHS具有较好的临床应用价值。该研究从护理角度切入，将2014年6月—2016年5月收治的120例甲减合并OSAHS患者分成循证护理组和常规护理组对照研究，探讨循证护理对于甲减合并OSAHS的临床效果及推广价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取120例符合标准的甲减合并OSAHS患者纳入研究课题，据中华医学会制定的《睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》诊断标准，排除口鼻腔及咽喉病变、不稳定心绞痛或心率不稳、先天性颌面部发育畸形及严重消化系统疾病病例。按照护理方法不同将研究对象分成两组，其中研究组60例，男34例，女26例；年龄44～62岁，平均（48.7+2.3）岁；对照组60例，男35例，女25例；年龄45～60岁，平均（47.3+3.0）岁。两组患者年龄、性别等基准资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可行性。
1.2 方法
对照组实施常规护理：①病情监测。患者入院后连续评估其精神、神志状态，特别是生命体征、紫绀、球结膜、周围水肿及肌无力等变化，以及是否存在寒颤、面色苍白、肢体偏冷等体温走低表现。对于日间嗜睡且伴有憋喘、咳嗽等患者，立即进行血气分析，并加强心电监护，必要时进行无创呼吸机辅助呼吸，并每15分钟测量血压1次，密切监测动脉血气，根据血气状况调整呼吸机。②物理治疗。包括减少烟酒、少吃多餐、运动减轻体重等。建议戒掉烟酒，不长期停留在粉尘或二手烟环境，降低刺激性气体对呼吸系统的影响。甲减患者的典型症状之一是甲状腺肿大，因此需加强饮食保健，从热量、蛋白质、维生素和碘摄入方面严格遵医嘱执行，严禁摄入可能引起炎症、刺激和高含碘食物。加强身体机能的调节能力，通过规律睡眠、计划运动来调节身心，减轻体重，为恢复营造良好的机体条件。③睡眠调节。调整睡眠姿势，以侧卧位为宜。术前温水泡脚、足底按摩等辅助手段促进睡眠。④心理调节。保持良好的心理状态，避免大喜大悲，多与周围人沟通，及时倾诉。⑤必要时给药适量的药物。研究组采用该院制定的循证护理方案，具体程度如下。
1.2.1 循证问题 对甲减合并OSAHS的病理机制、特征表现、常见治疗思路及临床护理点，结合患者个体特点进行综合研究判断，概括出“疾病认知”“疾病本身护理”“饮食护理”等作为此次研究的询证问题。
1.2.2 循证支持 根据上述筛选出的循证问题，确定检索关键词，通过中国知网、万方、维普、以及国外Press、PubMed等期刊数据库检索出248篇文献资料，以此作为关键资料，由主治医师、护理人员共同研究证据可靠性、真实性及实用性。经筛选和证据支持，最终确定30篇最佳结论。
1.2.3 循证实施 （1）疾病认知护理。前面提到过，甲减合并OSAHS临床不多见，更遑论患者，因此加强对该病知识认知宣教十分必要，对引导患者正确认知，提高护理依从性和满意度至关重要。首先通俗易懂地向患者及家属介绍甲减合并OSAHS的病因、发病机制及临床特点，直至对方对疾病有概念性地认知，之后转到患者本身，对患者病情特点进行客观专业分析，告知患者接下来可能需要接受的治疗内容，叮嘱其注意事项；（2）疾病本身护理。即对甲减及OSAHS进行针对性的护理。①对于重度患者实施专门护理，坚持甲状腺激素替代治疗的基础上，实施呼吸机通气辅助呼吸，治疗过程中密切监视其呼吸频率、节律及24 h出入量等变化情况。②面罩呼吸时，尽量选择适合患者脸型的面罩并调整固定带，避免因固定不适造成漏气和面罩压迫，加重缺氧。面罩每隔4 h松弛1次。另外对使用呼吸机辅助呼吸的患者，尽量选择蒸馏水湿化，以减少对咽部刺激。另外呼吸机最好在饭后1～2 h接入，目的是防治误吸。同时指导患者及时排除呼吸道分泌物，促进痰液排出。③睡眠姿势调整，优选半卧、侧位等，保证头、颈和肩保持水平一致，头部稍稍后仰，促进气道打开。避免枕头过高，影响气流通过。④饮食指导。甲减患者胃肠道蠕动普遍偏慢，胃肠道消化能力弱，同时若呼吸机呼吸还可能会导致张口呼吸困难，进而导致腹胀、腹部膨隆。临床监视到此情况后应指导患者加强鼻呼吸，减少吞咽动作。⑤甲减患者症状有体重增加、食欲不振、腹胀、面颊及眼睑虚肿、皮肤明显凹性水肿、皮肤干燥等，可给予左甲状腺素钠片口服，静脉滴注5%葡萄糖100 mL。皮肤护理方面多使用柔软、舒适的衣服，保持床单干燥、平整，保持皮肤清洁；⑥饮食护理。甲减患者体型肥胖，制定每日饮食计划，谷类、蛋禽、豆类、蔬菜等定额，注意蛋白质、维生素脂肪等食物量的摄入，多饮水，保证每日2 000 mL以上。（3）呼吸机相关并发症的潜在护理。循证发现，OSAHS患者多表现为睡眠呼吸暂停和低通气，以及两种因素导致的低氧血症、睡眠中断等呼吸困难症状，再加上甲状腺功能减退患者甲状腺普遍肿大，机体水肿和肥胖，也容易诱发呼吸困难，若呼吸暂停得不到有效的干预，极易产生CO2潴留。因此在积极进行甲状腺素替代治疗的同时，势必要配合无创呼吸机通气治疗。不过度依赖呼吸机通气时又会带来呼吸机相关并发症，不利于病情控制和呼吸效果改善，因此循证护理认为强化无创呼吸机相关的护理也是十分必要的：①密切观察自主呼吸频率，确定呼吸机是否同步。确保患者头、颈和肩处于同一水平，以充分开放气道，保持呼吸道通畅。②接入呼吸机前，应采用蒸馏水进行管道充分地湿化，以降低对患者咽部的刺激，同时还有助于稀释呼吸道内分泌物，促进痰液流出。不过需要注意一次蒸馏水的使用量，防止过多淤留在湿化罐内导致管道內积水；防止过少因蒸发引起呼吸管内温度走高，引起患者口鼻腔干燥，反而起不到湿润的作用。③选择患者饮食后1～2 h开始进行呼吸机通气操作，目的是避免误吸。此外，甲状腺功能减退患者胃肠蠕动较慢，胃肠黏膜缺血、水肿消化能力弱，因此在无创呼吸通气要在饮食之后，还利于减少腹胀并发症。
1.3 评价指标
观察两组患者护理干预前后SAS评分、生活质量及满意度情况。其中焦虑症状采用焦虑自评量表（SAS）评价，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑；睡眠呼吸暂停生活质量采用SAQLI工具评估，分值区间为1～7分，得分越低，表明生活质量受影响越严重[4]。
1.4 统计方法
采用SPSS 15.0统计学软件整理数据，符合正态分布的定量数据采用（x±s）表示，配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 睡眠呼吸暂停生活质量变化
两组护理前后情感功能、晨起症状、社会关系及日常活动评分对比差异有统计学意义（P<0.05）。组间护理后比较，情感功能、晨起症状评分研究组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），不过两组社会关系、日常活动评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 2组护理前后睡眠呼吸暂停生活质量变化[（x±s），分]
注：与护理前比较，*P<0.05；与对照组比较，▲P<0.05。
2.2 焦虑症状
研究组护理干预后SAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 2组护理前后SAS评分比较[（x±s），分]
3 讨论
3.1 关于循证护理概念的认知
所谓的询证护理，大概主要基于循证医学延伸而来，其实质是根据询问-诊断-查阅数据文献等流程来筛选确定最终实据，根据实据制定一种标准化的护理模式，临床根据该模式实施从入院到出院的流程化疗、 护理[5]。从这个角度上说，循证护理由于综合了大量文献资料及研究成果、专家意见及患者需求，一方面保证了护理方案的前瞻性、专业性和系统性，另一方面充分考虑到了患者自身实际，确保了护理方案的可行性[6]。
3.2 循证护理对于改善甲减合并OSAHS的效果
该研究结合询证得出的“疾病认知”“疾病本身护理”“饮食护理”等询证要点，对照上述要点进行护理干预。疾病认知致力于纠正和强化患者对甲减、OSAHS疾病知识的认知，消除认知盲区及由此带来的抑郁、消极、恐慌等不良心理应激，重塑治疗信心和自我预防的主动性。林爱华等[7]研究发现，甲减合并OSAHS患者会出现不同程度地出现心理焦虑症状，从而影响生活质量该研究中，经护理干预后，对照组SAS评分从护理前的（45.23±5.55）分，降到（39.32±6.03）分，研究组则从护理前的（46.42±4.67）降到（23.51±7.26）分，表明护理干预确对改善甲减合并OSAHS患者不良應激情绪有积极的疗效。疾病本身护理就是针对甲减、OSAHS两种疾病，结合循证依据指出的问题核心进行针对性护理，如对于甲减除了进行替代性治疗外，还强调饮食调整、减肥的重要性；对于OSAHS则强化血气功能监测及呼吸机的应用，致力于改善呼吸状况，减少呼吸暂停，促进睡眠[8-9]。从该组结果来看，研究组护理干预后情感功能、晨起症状、社会关系和日常活动等生活质量指标均较干预前显著改善（P<0.05），且其中的情感功能、晨起症状改善效果明显优于常规症状（P<0.05），与张长征等[10]报道的结论大体相符，证实循证护理模式对改善甲减合并OSAHS患者预后，提升生存质量有积极的临床意义。总结来看，循证护理模式不仅能显著改善甲减合并OSAHS患者生活质量，还能调节其焦虑情绪，这有助于实现患者身心和谐，促进症状恢复。
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