[摘要] 目的 探讨微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石的临床效果。方法 方便选取2015年1月—2017年5月该院收治的128例上尿路结石患者為例，依治疗方式不同分为实验组（微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术，64例）和对照组（体外冲击波碎石术，64例）。对比观察两组结石清除效果及术后并发症。 结果 实验组手术成功率100.00%，无中转开腹病例。该组结石一次清除率87.50%、并发症发生率7.81%，两项指标均优于对照组（P<0.05），结石总清除率95.31%，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石效果显著，结石清除率高，术后并发症少，应用安全有效，值得推广使用。

    [Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary calculi with pneumatic lithotripsy. Methods Convenient selection 128 cases of patients with upper urinary calculi from January 2015 to May 2017 in this hospital were selected and divided into the experimental group （minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy， 64 cases） and the control group（extracorporeal shock wave lithotripsy， 64 cases） according to the different treatment methods. The effect of stone removal and postoperative complications were observed and compared between the two groups. Results The successful rate of operation in the experimental group was 100%， and no case was converted to laparotomy. The stone removal rate was 87.50%， the complication rate was 7.81%， and the two indexes were better than that of the control group（P<0.05）. The total stone clearance rate was 95.31%， and there was no significant difference of the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary calculi with pneumatic lithotripsy is effective， with high stone clearance rate， fewer postoperative complications， and safe and effective application， so it is worth promotion and application.

[Key words] Upper urinary tract calculi； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Pneumatic lithotripsy

    上尿路结石即肾和输尿管结石，是泌尿科常见病、多发病，可引起疼痛、血尿、膀胱刺激症、尿路梗阻等，严重影响患者健康及生活质量[1]。现阶段，临床可行上尿路结石治疗方法有多种，传统药物治疗起效慢，效果欠理想，开腹取石创伤大，不利于早期康复[2]。近年来，随着微创技术的使用和推广，内镜下取石术逐渐成为临床治疗泌尿系统结石的主要方法，特别是辅以气压弹道碎石技术将结石击碎分块，可有效增强结石清除效果，改善患者临床症状。文章现以2015年1月—2017年5月该院128例上尿路结石患者为例，对微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术临床应用有效性及安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

    方便选取该院收治的128例上尿路结石患者为研究对象，依治疗方式不同分两组。实验组（64例）：男42例，女22例；年龄14～76岁，平均（46.3±5.1）岁；肾结石34例（铸型结石7例），输尿管上段结石24例，肾结石并同侧输尿管结石6例；无积水肾结石8例，轻度积水31例，中度积水18例，重度积水7例；合并糖尿病、高血压病5例。对照组组（64例）：男43例，女21例；年龄16～77岁，平均（46.6±5.2）岁；肾结石35例（铸型结石6例），输尿管上段结石24例，肾结石并同侧输尿管结石5例；无积水肾结石7例，轻度积水32例，中度积水19例，重度积水6例；合并糖尿病、高血压病4例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除

    纳入标准：①B超、KUB+IVP、CT或者CTU检查明确上尿路结石诊断，包括肾结石和输尿管上段结石（腰4以上）；②经皮肾镜气压弹道碎石技术适应症；③麻醉耐受良好；④签署知情同意书。排除标准[3]：①合并泌尿系其它部位结石；②合并心脏病、肿瘤等严重脏器疾病及功能不全；③不可控凝血功能障碍；④麻醉禁忌症；⑤依从性差。

1.3 方法

    实验组（微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术）：术前，完善相关检查，稳定控制血糖、血压。术中，椎管内麻醉或气管插管全麻，患者截石位，经尿道插入输尿管镜至膀胱，探查输尿管开口，向患侧输尿管逆行放置 F5输尿管导管，并继接9号输液针头备注入造影剂用，保留导尿；改俯卧位，患侧肾区腹部下方垫起使腰背水平；先经输尿管导管向肾盂内注入稀释的碘伏醇，以便摄片观察，以第12肋腋后线与肩胛下角线处为穿刺点，穿刺线与输尿管纵轴线夹角在60°以上；在C型臂 X 线机的引导下用18G肾脏穿刺针穿刺肾脏，首选穿刺中盏，确认穿刺成功后，置入斑马导丝，肾筋膜扩张器在X线引导下沿导丝循序扩张至F16，并推入F16Peel-away鞘，建立经皮肾通道，取 F8-9.8 输尿管镜经Peel-away 鞘进入肾脏集合系统，在高压灌注泵的作用下，冲洗肾盂及出血，视野清晰后，探查输尿管上段及肾脏各盏，见结石，采用气压弹道碎石，利用输尿管镜进出Peel-away 鞘引起的水压差，将结石残片引出肾脏，较大结石残片可用取石钳取出，检查输尿管上段及各肾盏内无残余结石时，拔除输尿管导管后向输尿管内放置斑马导丝达膀胱，放置 F6 双J管及F16肾造瘘管，术毕。术后 2～3 d 拔除导尿管并摄腹部平片，观察有无结石残留，3～5 d 拔除肾造瘘管，术后 1个月来院拔除双J管。该组患者中，双肾结石及双侧输尿管上段结石分1期完成1侧后1周再次行另一侧手术。对照组（体外冲击波碎石术）：患者术前准备与实验组一致；术中，超声引导下定位结石，采用JDPN-VA型碎石机，以60～70次/min的频率进行体外冲击波碎石，电压12～14 kV，具体冲击次数依患者病症情况设定；体外冲击治疗后，予以解痉止痛、抗感染、扩张输尿管促进排石等药物治疗，术后常规护理；2周后复查，必要者再次体外冲击波碎石。

统计两组结石清除率，对比观察两组术后并发症发生率。

1.4 统计方法

    数据以SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，结果行t检验，计数资料以率（%）表示，结果行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

    两组手术均顺利完成，其中实验组效果满意，微创，术中无中转开腹，手术成功率100%。实验组结石一次清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），结石总清除率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组并发症比较

    实验组并发症（7.81%）少于对照组（20.31%），差异有统计学意义，见表2。其中，实验组2例感染患者均合并糖尿病，术后出血患者中，无积水肾结石2例，重度肾积水结石1例，经输血、卧床、休息等治愈。

3 讨论

    上尿路结石为泌尿外科常见病、多发病，导致该病形成的因素众多，常见原因包括机体代谢异常、异物、感染、药物使用等，结石的成分也因形成原因及过程不同而有所差异。目前已知泌尿结石成分超过30种，其中以草酸钙最为常见[4]。

    近年来，泌尿外科腔内治疗技术的使用和发展使上尿路结石治疗方法逐渐从传统开放手术转向微创治疗，在提高手术安全性、减少创伤与并发症方面取得了重大进步。经皮肾镜气压弹道碎石术是微创治疗上尿路结石的经典方法，其操作关键在于准确穿刺目标肾盏建立皮肾通道。术前影像学检查有助于明确结石位置、大小、形态及周围脏器解剖关系等，对建立通道时穿刺深度和方向的把握十分重要。目前临床多以C型臂X线定位，选择第12肋下、腋后线与肩胛下线间区域进行穿刺。但也有报道指出[5]，于第11肋下腋后线穿刺能增大操作空间，便于输尿管镜顺利进入肾盂。此外，建立通道时，对于无积水肾结石或轻度积水患者行人工肾积水，这主要是由于X线机影像对造影剂敏感，利用人工肾积水，临床上能提高目标肾盏穿刺的定位准确性，从而提高穿刺成功率，但该项操作高压灌注会增加感染风险，临床应用需严格坚持无菌操作[6]。X线成像定位穿刺法最大的缺点是X线对患者及操作者有放射性损害，尤其是多次穿刺及穿刺时间较长时接受辐射量较大。但随着术者的操作经验丰富及技术成熟后可明显减少穿刺次数、缩短穿刺时间，辐射量可明顯减少。

    感染和出血是经皮肾镜气压弹道碎石取石术常见并发症。其中，感染的主要原因为术中未能有效控制感染内源性因素。因此，对于合并感染的上尿路结石患者，应有效控制感染后再手术，术中高压冲洗也要掌握好度，防止尿液浮游菌等与开放处进入体循环。而引起出血的主要原因为术中操作不合理导致粘膜、肾实质或周围脏器损伤。为降低出血风险，术前应积极控压、降糖。术中进针准确，把握好“宁浅勿深”穿刺原则。术野模糊时切忌盲目操作。而对于术中已经发生的出血，如程度较轻，可通过增加灌注泵流量等方式维持手术顺利完成，如程度严重，则需停止手术，夹闭造瘘管，积极抗休克，必要者利用动脉栓塞或行开放处理。

    该研究中，实验组采用经皮肾镜气压弹道碎石取石术进行治疗，手术微创，无中转开放病例，治疗成功率100%，效果满意，与张朝贤[7]报道的经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石的成功率（100%）一致。研究结果显示，实验组结石总清除率（95.31%）与对照组（90.63%）差异无统计学意义，但结石一次成功率更高（87.50%），而且术中被击碎的较大结石人工取出，能有效预防术后输尿管石街及相关绞痛、感染等症，并发症发生率（7.81%）低于对照组，与宋有军[8]报道的经皮肾镜气压弹道碎石取石术结石清除率（93.5%）和并发症发生率（5.2%）相近。

    综上所述，微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石效果显著，结石清除率高，术后并发症少，应用安全有效，值得推广使用。

[参考文献]

[1] 郑哲明，郁兆存，邢发枢，等.微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石的临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2012，6（4）：249-252.

[2] 许文辉.探讨微创经皮肾镜下气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性[J].医药前沿，2016，6（34）：199.

[3] 宋国辉，王文有，吴继东，等.微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术56例治疗体会[J].中国医药指南，2013（1）：581-582.

[4] 林文彬，林文绍，张智川，等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗150例上尿路结石[J].中国医学创新，2012，9（1）：118-119.

[5] 蒋毓柏，李伍荣，何锦明，等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石310例的临床体会[J].广西医学，2012，34（10）：1374-1375.

[6] 王磊.超声引导微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石临床体会[J].中国保健营养，2014，24（7下旬刊）：4367-4368.

[7] 张朝贤，黄宇珞，杨明根，等.微创经皮肾镜气压弹道碎石与体外冲击波碎石术治疗上尿路结石的对比研究[J].赣南医学院学报，2015（1）：48-50，54.

[8] 宋有軍.体外冲击波和经皮肾镜气压弹道碎石治疗泌尿结石临床分析[J].河南外科学杂志，2012，18（6）：106.