[摘要] 目的 比较微创经皮肾镜取石术（MPCNL）和输尿管硬镜碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果。方法 方便选取无锡二院2014年1月—2016年3月收治的输尿管上段结石的64例患者按就诊编号随机分为观察组（n=32）与对照组（n=32），观察组采用微创经皮肾镜取石术，对照组给予输尿管硬镜取石术，比较两次临床疗效。结果 两组患者术中出血量对比差异无统计学意义（P>0.05），但观察组手术时间长于对照组，住院时间少于对照组，碎石成功率、术后7、30 d结石清除率均高于对照组，随访无结石复发，显著低于对照组的12.50%，以上对比差异统计学意义（P<0.05）；同时观察组术后并发症总发生率为18.72%，对照组为21.88%，对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论 MPCNL治疗输尿管上段结石能显著提高碎石率，减少结石复发情况。
[Abstract] Objective This paper tries to compare the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Convenient selection a total of 64 patients with upper ureteral calculi treated in the Second Hospital of Wuxi from January 2014 to March 2016 were randomly divided into the observation group （n=32） and the control group （n=32） according to the order of treatment. The observation group was treated by MPCNL， while the control group was treated by ureteroscopic lithotripsy. The clinical efficacy was compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）. The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the hospitalization time was shorter than the control group， the success rate of lithotripsy， 7 days and 30 days of postoperative stone clear rates were higher than those of the control group； the no recurrence in the observation group during follow-up was lower than that in the control group of 12.50%， the above differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 18.72%， while that in the control group was 21.88%， so the difference was not significant （P>0.05）. Conclusion The application of MPCNL in the treatment of upper ureteral calculi can significantly improve the stone clearance rate and reduce the recurrence of calculi.
[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopic lithotripsy； Upper ureteral calculi
輸尿管上段结石是泌尿外科常见疾病，以绞痛和血尿为基本临床症状，常并发梗阻及感染，甚至引发肾积水[1]。临床治疗输尿管上段结石的手段较多，一般先行保守治疗，如控制泌尿感染、大量饮水、饮食护理配合排石治疗等，但对于部分保守治疗无效患者仍需手术治疗，随着医疗技术的进步，输尿管上段结石的手术方式也日渐完善[2]，鉴于此，该研究方便选取无锡二院自2014年1月—2016年3月收治的输尿管上段结石患者64例，并着重探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）和输尿管硬镜碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效，旨在为医者制定合适的手术方案提供一定的临床依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次研究方便选取无锡二院收治的输尿管上段结石患者64例，按就诊编号随机分为观察组（n=32）与对照组（n=32）。其中观察组男19例，女13例，年龄43～65岁，平均（51.07±10.98）岁，结石直径为1.3～3.0 cm，平均（2.10±0.68）cm，左侧结石18例，右侧结石14例，合并肾积水10例，其中13例曾行体外冲击波碎石（ESWL）；对照组男18例，女14例，年龄44～63岁，平均（52.17±11.01）岁，结石直径为1.2～2.9 cm，平均（2.07±0.66）cm，左侧结石15例，右侧结石17例，合并肾积水9例，15例有ESWL史，两组患者性别、年龄、结石直径、治疗史等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），可进行研究对比。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：符合输尿管上段结石指征[3]；最大结石直径≥1.5 cm；经保守治疗无效；符合输尿管上段结石手术指征；该研究通过医院伦理委员会；患者均知晓研究内容并自愿签署同意书。排除标准：输尿管梗阻；严重肝肾功能障碍；妊娠期妇女；依从性不佳患者；有明显手术禁忌证患者；不愿配合手术治疗患者。
1.3 方法
所有患者均在感染、并发症等对症治疗后择期手术，观察组采用微创经皮肾镜取石术（MPCNL），具体操作如下：全麻后以逆行方式于患侧输尿管将F5导管置入输尿管上段，导尿管留置完毕后再取俯卧位并充分暴露手术区域，依据超声定位确认穿刺点，以针芯有尿液溢出为穿刺成功标准。再通过针鞘将斑马导丝引入，并采用筋膜扩张管扩张穿刺通道，扩张完毕后退出扩张管并留置工作通道，于工作通道置入输尿管镜，采用气压弹道碎石术碎石，对部分不能直接钳夹排除的碎石可进行冲洗，术后留置16F肾造瘘管及F5双J管。对照组则采用输尿管硬镜碎石术，麻醉方式为连续硬膜外麻醉，输尿导管的留置方式参照观察组，输尿导管留置完毕后将输尿管硬镜沿导管进入输尿管上段，采用气压弹道碎石术处理碎石，体积较大结石可用钳夹排出，其他小块结石可冲洗排出，术毕留置F5双J管。两组患者均于术后2 d行腹部平片检查，若无结石残余，肾造瘘管留置5 d、F5双J管留置2周后均可拔出。
1.4 观察指标
观察两组手术相关情况，包括手术时间，术中出血量、住院时间，结石清除相关情况，包括碎石成功率、术后7、30 d结石排除情况及术后1年结石复发率，并统计住院期间并发症发生率。其中术后30 d结石排除情况及术后1年结石复发情况均通过门诊或电话随访的方式获得。
1.5 统计方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，所有数据采用（x±s）或[n（%）]表示，对照比较行t检验或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关情况对比
观察组手术时间长于对照组，住院时间少于对照组，对比差异有统计学意义（P<0.05），但两组患者术中出血量对比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者结石清除相关情况对比
观察组碎石成功率、术后7、30 d结石清除率均高于对照组，随访无结石复发，显著低于对照组，对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者术后并发症情况对比
观察组术后并发症总发生率为18.72%，对照组为21.88%，对比差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
输尿管结石作为泌尿外科中极为常见的尿路结石疾病，其治疗方式较为繁多，以ESWL、输尿管硬镜碎石术使用最为广谱，ESWL和输尿管硬镜碎石术对机体均无任何实质性损伤，无需任何穿刺点[4]，但有数据表明，针对<1 cm的小体积结石，ESWL的清除率仅为69%，且针对部分体质量过高患者甚至可能出现结石定位困难，同时结石由机体自行排出体外，导致机体碎石残余较多，多数患者经ESWL后仍需再次手术治疗[5]；而输尿管硬镜碎石术虽无需穿刺点，但其工作通道为机体自身腔道，针对输尿管狭窄、结石部位下方输尿管形态异常患者，输尿管镜无法触及结石部位，且部分被肉芽组织覆盖的结石，输尿管镜也不能很好反应结石，同时在术后碎石冲洗过程直接在机体自身腔道完成，对机体损伤不可避免，因而输尿管硬镜碎石术后出现高热或腰疼的病例时有发生。
而MPCNL则是传统经皮肾镜技术的改良版，虽有效避免了传统经皮肾镜技术中肾出血、术后漏尿及肾皮质的损伤，但临床对该种术式仍存较大争议，包括对技术及设备要求高、费用高、术后易发生感染、高热并发症[6]。该研究中，将输尿管硬镜碎石术与MPCNL分别应用至两组输尿管上段结石患者发现，观察组手术时间长于对照组[（95.43±11.05）min vs（66.45±15.83）min]、住院时间少于对照组[（7.73±2.04）d vs（8.84±1.98）d]，对比差异有统计学意义（P<0.05），但两组患者术中出血量[（26.33±1.28）mL vs（25.97±1.32）mL]对比差异无统计学意义（P>0.05），与李应忠等[6]的报道略有差异，其报道中所采用的手术方式与该研究抑制，但两组患者手术时间分别为（54.0±7.9）min vs（52.8±7.1）min，较该研究的手术时间短，且两组患者手术时间对比并差异无统计学意义，分析这可能与手术操作的熟练度有关，因MPCNL操作相对复杂，对术者要求较高，因而造成不同医师手术时长的差异，也正因MPCNL操作相对复杂，故导致其手术时间相对延长，且其李应忠等报道的行MPCNL手术的患者住院时间短于输尿管硬镜取石术手术患者，为（6.5±1.5）d vs（4.2±1.2）d，该研究结果相符；但程洪林等[7]的文献报道指出，MPCNL手术组的住院时间短于输尿管硬镜取石手术组，这与该研究差异有统计学意义，该研究分析可能是研究样本量过少、或样本选择范围相对狭窄所致，针对这一点争论点，还需累积大量临床治疗经验并进行针对性探讨。同时，观察组碎石成功率高达100.00%、术后7、30 d结石清除率分别为96.87%、100.00%，显著较对照组的81.25%、59.38%、78.13%高，且观察组随访无结石复发，而对照组复发率高达12.50%，对比差异有统计学意义（P<0.05），且虽有学者[8]认为，采用MPCNL患者术后感染、高热及肾出血风险较高，但该研究中，通过对比两组术后并发症情况发现，观察组术后并发症总发生率为18.72%，对照组为21.88%，对比差异无统计学意义（P>0.05），这与李应忠等[6]（术后30 d时结石清除率对比为99.1% vs 83.6%、并发症发生率对比为5.2% vs 7.3%）的研究相符，该研究认为这与MPCNL手术视野相对较广有关，针对输尿管硬镜无法触及肉芽组织包裹的上段结石能有效碎石，使結石清除更彻底，且MPCNL工作通道相对较宽，不仅扩大手术视野，便于操作，能直达结石部位，同时术中碎石过程均在工作通道内完成，碎石可经高压冲洗直接引流至膀胱，且高压冲洗产生的肾盂压显著低于输尿管硬镜碎石术，不易引起术后高热、腰痛。
综上所述，MPCNL安全性与输尿管硬镜一致，但其结石清除率较输尿管硬镜碎石术高，结石残余少，术后不易复发，且行MPCNL时，熟练的手术操作及碎石技巧、针对性抗感染抗菌治疗均能有效抑制术后感染及高热症状，减少结石残留。
[参考文献]
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