1资料与方法

一般资料：1.1：

本组108例，男58例，女50例。3组年龄、病程、肛瘘位置方差分析P>0.05，3组之间无明显差异。

1.2手术方法

肛瘘患者术前晚口服缓泻剂，术前清洗灌肠，采用截石位置。腰俞穴麻醉后，用碘伏常规消毒肛门周围会阴皮肤，铺设无菌孔巾，采用复杂肛瘘手术讨论视觉、触摸、牵拉、染色、探针等方法，确定口腔和瘘管的行走。术后保持大便通畅，常规使用抗生素3-5天，如大便困难患者适当给予缓泻剂，生理盐水冲洗口腔，引流顺畅，常规换药治愈。

1.2.1切开挂线：

在外口处做一个1.5厘米长的放射性切口，从肛门外括约肌的外侧向外延伸。为了充分排水，切口长度取决于瘘管的深度。内口两侧粘膜用丝线结扎，彻底清洁感染的肛窦、肛腺和肛腺导管。管道通过肛直肌环侧内口的括约肌用橡皮筋挂线。如果内口在6点，用探针在后齿线处找到内口或可疑肛窦，然后与后侧一起切开。瘘管主管和支管用弯钳分开，食指容易进出。用刮刀刮掉所有坏死和肉芽组织后，用2厘米宽的橡皮引流条悬挂，然后用凡士林油纱填充管腔，压迫止血，消炎痛栓塞肛门，外用塔形纱布加压包扎。术后换药方便，只需拖动乳胶橡皮条，即可将瘘管内的坏死组织带出。

1.2.2瘘管旷置术：

用手指和探针再次检查内口部位后，用镰刀将内口和内口部分瘘管的前壁纵向切开。其长度从内口略高于肛门皮肤线，深度适合切开瘘管前壁，用勺子充分刮内口部位。然后从外口插入刮刀，轻轻刮瘘管内壁，使其成为新鲜刨面，用生理盐水反复冲洗瘘管。将加压垫放在瘘管外侧皮肤上，用7号丝线在瘘管旁侧皮肤进针，绕过瘘管后壁至对侧穿出。这种方法每隔1cm穿过一针，用缝线将加压垫加压固定在瘘管前壁皮肤上。如果半马蹄形肛瘘同时切开肛门后的问隙，刮伤脓腔和管道，修剪疤痕组织。残留部位也应做多个切口，软化疤痕，切除两侧多余的皮肤。凡士林油纱填塞内口压迫止血，消炎痛栓塞肛门，外用塔形纱布加压包扎。

1.2.3解剖学肛瘘切除术结合挂线疗法：

根据高野正博括约肌保存的基本操作，但肠壁内口不切除。对于全马蹄形或半马蹄形肛瘘，当肌间瘘难以完全切除时，可附加分段引流，引流口挂橡胶引流线：对于高肌部位，结合传统中医挂线疗法挂橡皮筋，慢性切割，防止肛门失禁。但如果原外口不在脓肿的最低位置，则应在脓肿的最低位置打开窗户进行引流，以促进脓液的顺利排出。

2结果

疗效标准:愈合:肛瘘内外口完全闭合，开口伤口完全修复，随访6月无复发。未愈合:肛瘘内外口未闭合．管道内仍有分泌物流出或6月内复发。疗效:本组病例随访6个月13年，切线37例，复发2例，平均愈合时间(20)．42士5．25)d；瘘管旷置术34例，复发5例，平均愈合时间(28例)．48士10．75)d；肛瘘切除术结合挂线疗法38例，复发0例，平均愈合时间(19.22土8.65)d。3.讨论高位复杂性肛瘘，由于病变部位高，管道弯曲复杂，常有支管和深死腔，治疗难度较大。本组采用三种手术方法，通过临床随访结果分析：

（1）切开挂线手术操作简单，损伤小；排水顺畅；管腔橡胶开放，利用自身免疫修复，使伤口处于有氧环境，有利于伤口修复；换药时，只需拖动乳胶橡胶条，即可带出瘘坏死和肉芽组织，减轻换药时取纱布的疼痛。由于组织在橡胶筋内，疼痛往往持续24小时或更长时间，有异物感。

（2）瘘管旷置术保留括约肌，减少组织损伤。缺点是瘘管残留，瘘管和脓腔引流不畅，易复发，愈合时间长。在这组病例中，瘘管旷置术34例，复发5例，其中对侧瘘管引流不畅。

（3）解剖学肛瘘切除术与挂线疗法相结合，结合肛瘘解剖学根治术和国内挂线疗法，大大提高了治愈率和治愈时间，无复发、严重肛门失禁和肛门狭窄。但技术要求很高。

同时，笔者认为需要注意以下几点：

(1)准确找到内口，内口应引流顺畅。

（2）切开挂线，尽量保护肛管直肠环，防止肛门失禁；排水顺畅，取橡皮条和橡皮筋，避免伤口愈合不良。

（3）瘘管旷置术应彻底刮伤脓腔和管道，清除瘘管的所有坏死组织和肉芽。

（4）解剖学肛瘘切除术与挂线疗法相结合，应注意利用解剖学肛瘘切除术彻底切除从内口到外口的所有病变组织，保留以括约肌为主的正常组织，利用挂线疗法在内口的独特优势进行慢性挂线切除。这样既能克服单纯解剖学肛瘘切除术残腔和内口缝合可能引起的感染，又能避免单纯挂线疗法病变切除相对不彻底、痛苦大、复发率高的缺点。

(5)术后每次排便后，常规排便通畅，防止假性愈合，常规换药至愈合。