1.定义的定义

痢疾是一种急性、可逆的意识障碍状态，其特征是波动性意识障碍、注意力不集中、思维障碍或意识水平变化。它本质上是急性脑功能障碍的临床综合征[2]。根据患者的精神运动症状，可分为活动过多型、活动过少型和混合型。活动过多的妄想症患者常出现躁动、易怒、试图拔除导管等行为，警觉性高，伴有幻觉和妄想；活动过少的妄想症在老年人中很常见，通常表现为嗜睡、情绪冷漠、反应迟钝和精神抑郁，有时可能出现拔除导管等行为。混合性痢疾的症状经常发生变化，冷漠和焦虑的表现可以交替出现。以往的研究表明，心脏手术后的患者大多是活动过少的，症状可能是阵发性的，昼轻夜重。由于其临床表现不典型，容易漏诊，预后较差[3]。病理生理机制尚处于研究阶段，目前认为可能与患者神经递质紊乱[4]有关、多巴胺能系统水平的提高与神经炎症反应[5]有关。研究表明，血浆胆碱酯酶活性下降与痢疾的发生和发展密切相关，并提出了胆碱能与免疫系统之间的联系。另一些学者认为，妄想可能与电解质代谢紊乱、下丘脑垂体肾上腺素轴损伤和遗传因素有关。此外，心脏外科的体外循环会导致脑血流量下降，从而导致脑组织缺血性损伤，这也可能是术后精神障碍的原因。

2.妄想的危险因素

妄想是多种因素共同作用的结果。大多数研究结果表明，老年人和妇女是独立的危险因素，这可能与患者自身的生理和心理状况有关。然而，荣晓珊等[7]在对8篇相关文献进行系统评价和Meta分析后指出，性别因素对术后心脏妄想的影响没有统计意义。研究结果表明，A型血患者比O型血患者和B型血患者更容易发生妄想。研究认为，这可能与血型相关的性格和抑郁症特征有关。关于体重指数(BMI)不同研究得出的结论与术后痢疾的关系有很大的不同。苏仙等[8]通过一项前瞻性的队列研究指出，低BMI(BMI<20.0kg/m2)增加了术后妄想的风险，但由于研究样本量较少，结果可能存在偏差。Liao等[9]的研究指出，妄想的危险因素包括老年人、术前认知功能障碍、糖尿病、疟疾、抑郁症、脑血管疾病和心脏手术。另一项研究表明，术前心房颤动是术后心脏妄想的独立危险因素，可使其风险增加1.987倍[1]，类似于Zhang等[10]的研究结论。对此，术前可采取抗心律失常、抗凝等预防措施，改善心脑血管功能，增强机体抗应激能力，从而降低痢疾的发生率。此外，输血被认为是术后引起痢疾的因素，近年来得到了广泛的关注。一些学者通过病例比较研究发现，输注存储14d以上的红细胞，存储时间每增加1d，术后痢疾发生率增加1.01~1.13倍，研究认为，这可能与血氨长期存在，血氧减少，输注后容易诱发急性炎症反应[11]有关。心脏手术复杂，多种因素可诱发全身炎症反应，使身体处于压力状态，神经活动受到干扰，进而促进妄想。是否使用体外循环、心脏手术方法、术中脑血液灌注不足引起的低血压、低氧血症都是妄想的危险因素。Lopez等[12]在对310例心脏手术后患者的妄想评估中发现，脑缺血与术后妄想有独立关系，这与高璇等[13]提出的脑保护研究结论一致，防止脑氧饱和度下降引起的认知功能损害。提示动脉血氧饱和度应在心脏手术中继续监测，因为当它降低到50%(约相当于3.6kPa)下面的时候会先损伤脑组织，导致患者意识和认知功能受损，从而导致痢疾。此外，一项涉及256例行冠状动脉旁路移植的患者的研究认为，机械通气时间、ICU停留时间延长、大量输血、高碳酸血症、镇痛镇静治疗、高肌酐、低心排血、出血和急性感染是导致妄想的危险因素[10]。同时，张烨等[14]研究了117名老年患者心脏手术后的妄想情况，发现急性生理和慢性健康(APACHE)Ⅱ评分，N末端脑钠肽(NTproBNP)、电解质紊乱、低射血分数、输血、机械通气时间延长、ICU停留时间延长等都与妄想有关。此外，各种术后并发症也容易诱发痢疾，如贫血、低蛋白血症、感染、电解质紊乱、呼吸系统并发症等。值得注意的是，在ICU治疗过程中，睡眠障碍、持续疼痛和心理抑郁、孤立、焦虑等潜在因素也容易导致妄想。另一项研究表明，心脏手术患者用药不当也会诱发痢疾，包括抗高血压药物、抗胆碱能药物、抗抑郁药物、苯二氮、阿片类药物[5]。然而，国外125例心脏病患者的对照研究发现，大量抗胆碱能药物的使用和多种药物的联合使用与痢疾的发生没有直接关系[15]，但由于样本量有限，结论仍有待进一步证实。麻醉药物和麻醉方法也不同程度地影响了妄想的发生。Avidan等[16]在1360例术后患者的临床试验中提出，单纯使用亚麻醉剂量的氯胺酮不能降低术后妄想的发生率，甚至可能引起一系列不良反应，应谨慎使用。