【摘要】 目的 研究养阴益气活血方( 养阴通脑颗粒基本方) 治疗缺血性中风气阴两虚证、瘀血阻络证临 床疗效。方法 将 312 例患者采用分层随机分配法分为对照组和治疗组，其中养阴益气活血方随证加减治 疗组( 治疗组) 226 例，血栓心脉宁对照组( 对照组) 86 例。疗程均为 4 周。观察两组气阴两虚证、瘀血阻络 证及其兼证急性期、恢复期构成比; 治疗前后临床疗效、临床症状积分、全血黏度比、血浆黏度比、红细胞压 积、ESＲ、TC、TG、HDL-C、LDL-C 变化。结果 缺血性中风急性期、恢复期的气阴两虚证、瘀血阻络证及其兼 证构成比差异有统计学意义( P ＜ 0. 01) ，气阴两虚证、瘀血阻络证是两组的基本证型。治疗组愈显率 ( 71. 24% ，161 / 226) 明显高于对照组( 43. 02% ，37 / 86) ，治疗组总有效率( 91. 15% ，206 / 226) 高于对照组 ( 76. 74% ，66 / 86) ，差异均有统计学意义( P ＜ 0. 01) 。治疗组症状积分、全血黏度比、血浆黏度比、红细胞压 积、ESＲ、TC、TG、HDL-C 和 LDL-C 较治疗前显著改善，差异均有统计学意义( P ＜ 0. 05，P ＜ 0. 01) 。结论 养 阴益气活血方随证加减可显著改善缺血性中风症状，并对全血黏度比、血浆黏度比、红细胞压积、ESＲ、血脂 异常代谢等指标有显著改善作用。缺血性中风患者存在气阴两虚致血瘀的病理变化，气阴两虚证、瘀血阻络 证是缺血性中风的基本证型。 

  【关键词】 养阴益气活血方; 缺血性中风; 气阴两虚证; 瘀血阻络证; 中医治则治法

   脑卒中是对人类危害严重的全球性问题，发病率 与病死率占前三位; 致残率与复发率高给社会带来沉 重负担［1］。缺血性中风相当于西医学脑梗死等急性 缺血性脑血管疾病，约占脑血管病 50% ～ 65% ，病死 率 15% ～ 25%［2，3］。该病已成为国内外医学界关注的 重要课题。 中医药学在防治该病方面具有一定优势，但其疗 效有待提高。本研究以中医学理论为指导，以临床实 际为依据，结合本项目组大量基础研究成果，参照中医 学有关中风病风、痰、火、瘀、虚的证候标准以辨别中风 病证候。以气阴两虚、瘀血阻络为缺血性中风为基本 病机，以养阴、益气、活血为基本治则，采用养阴益气活 血方随证加减治疗该病取得了良好疗效，现报告如下。

资料与方法：

  1 诊断标准及辨证分型标准 脑梗死、动脉粥样 硬化( atherosclerosis，AS) 性血栓性脑梗死诊断标准参 照文献［4］。中风病中医诊断参照文献［5］，中医证候 积分 ＞ 7 分为诊断成立。中医气阴两虚证、瘀血阻络 证辨证分型标准参考文献［6］。 

  2 纳入及排除标准 纳入标准: 符合诊断标准及 中医辨证分型标准; 尚未经中医药治疗; 经伦理委员会 同意，并签署知情同意书。排除标准: 伴严重疾患，如 严重心衰; 合并有肝、肾、造血系统、重症糖尿病及骨关 节病、精神病、癫痫; 短暂性脑缺血发作; 脑肿瘤、脑外 伤、血液病等引起的中风病。 

  3 一般资料 312 例为 1998 年 5 月—2012 年 12 月就诊于浙江省中医院( 65 例) 、浙江大学附属第 二医院( 95 例) 、浙江省新华医院( 109 例) 、浙江中 医药大学中 医 门 诊 部( 43 例) 的门诊和住院患者。 治疗组与对照组控制一定比例，并按性别随机分配 分为血栓心脉宁对照组( 对照组) 和养阴益气活血方 随证加减治疗组( 治疗组) ，其中治疗组 226 例，对照 组86 例。治疗组男 141 例，女 85 例，平均年龄( 62 ± 10) 岁; 对照组男 55 例，女 31 例; 平均年龄( 62 ± 8) 岁。两组一般资料比较( 表 1) ，差异无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) 。 4 治疗方法 治疗组以养阴、益气、活血为基本 治则，方药采用养阴益气活血方( 即养阴通脑颗粒基 本方) 随证加减治疗。处方组成: 生地黄 15 g 石斛 15 g 黄芪 15 g 葛根 18 g 水蛭 3 g 川芎 10 g。 每天 1 剂分 2 次口服。随证加减: 兼风痰，以祛风化 痰，加天南星、半夏等或真方白丸子加减; 兼风火上扰， 以平肝潜阳，加天麻、钩藤、羚羊角等; 兼痰热腑实，以 通腑、化痰，加大黄、虎杖、栝蒌等; 兼痰湿蒙神，以辛温 开窍，豁痰，急配用苏合香丸; 兼痰热内闭，以清热化 痰、开窍，急配用安宫牛黄丸或清开灵注射液等; 兼热 毒，以解毒，加黄芩、黄连等; 兼肾虚，以补肾，加巴戟 天、川断等; 兼湿，以利湿，加茯苓、泽泻等，饮片均来自 杭州华东中药饮片有限公司，煎药方法按照统一制定 方法由各医院制剂室制备。对照组服用血栓心脉宁胶 囊( 川芎、丹参、水蛭、人参茎叶皂甙等，0. 5 g /粒，吉林 华康 药 业 股 份 有 限 公 司，批 号: （980205、020414、 060601、100203) ，每次 4 粒，每天 3 次，口服。两组均 可配西医常规治疗方法，如急救时采用脱水，抗栓、降 脂等，两组疗程均为 4 周，均停服其他中药。

  4 观察指标及方法 记录缺血性中风发病 1 周内 ( 急性期) 、发病第 3 周内( 恢复期) 及治疗过程的病情 变化等情况，综合分析肢体活动、语言、生活能力等全身 症状变化情况。

  4. 1 两组证型构成比 参照中风病风、痰、火、瘀、 虚的证候标准，以辨别中风病证候，辨证采用评分法，每 一证候得分是诊断该证候的各项因素所得最高分相加 而成。分为气阴两虚证、瘀血阻络证基本证型及基本证 型兼风痰、兼风火上扰、兼痰热腑实、兼痰湿蒙神、兼痰 热内闭证。制定统一的缺血性中风观察表，证候及治疗 情况采集者均经严格培训，并由副主任医师以上参与。 比较两组急性期和恢复期证型构成比。 

  4. 2 疗效评定方法 参照国家中医药管理局脑病 急症协作组《中风病中医诊断与疗效评定标准》( 试 行) ［3］中神志状态、语言表达、上肢肩关节、上肢指关节、 下肢髋关节、下肢趾关节、综合功能等指标评定，每项由 轻到重为 0 ～ 4 分，治疗前总分为 28 分。治疗每周记录 1 次，共观察 4 周。 

  4. 3 疗效判断标准 参照文献［3］，疗效值按下列 公式计算: 病情改善率 = ( 用药前总评分 － 用药后总评 分) /用药前总评分 × 100%。基本痊愈: 疗效值≥85% ( 含 50% ) ; 显效: 疗效值 50% ～ 85% ; 有效: 疗效值 20% ～ 50% ( 含 20% ) ; 无效: 疗效值 ＜ 20%。 

  4. 4 实验室指标检测 治疗前后晨 8: 00 点前并 已空腹 12 h 后采静脉血 10 mL，检测血常规、血液流变 学( 全血黏度比、血浆黏度比、红细胞压积、ESＲ) ，采用 血液流变学分析仪常规测定。血脂( TG、TC、HDL-C、 LDL-C) 测定分别采用甲醇硅酸变色酸法、酶法、磷钨酸 镁测定法、聚乙烯硫酸( PVS) 法。 

  4. 5 随访 治疗组和对照组用药后随访时间均为 6 个月，此期间定时通过走访或电话咨询记录服药后反 应等情况。

  5 统计学方法 采用 SPSS 11. 5 统计软件，计数 资料采用四格表 χ2 值检验，两样本均数比较使用 t 检 验，多个样本均数比较先进行正态检验，方差齐性检验， 符合正态检验和方差齐性，进行单因素方差分析，组间 两两比较用 q 检验; 不符合正态检验或方差齐性，进行 变量变换后使之符合; 变量转换后仍不能满足正态检验 和方差齐性的，采用非参数检验。P ＜ 0. 05 为差异有统 计学意义。 

  讨 论 

  缺血性中风辨证分型与治疗已有多家报道，认识 多不尽一致，近年来多趋于参照国家中医药管理局脑 病急症科协作组制定的《中风病辨证诊断标准》，在中 风标准化研究方面起到一定作用，但该标准是将缺血 性、出血性中风合并辨证，这对辨病与辨证相结合尚需 完善。结合本项目早期大量基础与临床研究成果，笔 者提出气阴两虚是缺血性中风病理本质，是致瘀血，或 痰瘀、热瘀、风痰、风火及痰蒙、热闭等标实之本，相应 提出缺血性中风辨证论治方案，治疗思路、方法、方药 等，有助缺血性中风辨治和提高临床疗效。 气阴两虚致瘀是缺血性中风主要病机变化。上述 临床资料表明急性期除表现为气阴两虚、瘀血阻络证 外，并多兼有风痰、风火上扰、痰热腑实之标实证。恢 复期风痰、风火上扰、痰热腑实等本证兼标实证显著减 少，气阴两虚、瘀血阻络证显著增加。 缺血性中风存在着血瘀病理状态，中医药以往对 缺血性中风的治疗大多采用益气活血或活血化瘀法， 多选补阳还五汤，其历来为医家所推［7，8］。笔者和有 关学者已认识到益气活血或活血化瘀等方药( 如补阳 还五汤) 确有一定临床疗效，但该类治法易致脑出血、 脑缺血再灌注损伤，伤阴等不良作用［9］。已认识到补 阳还五汤“养阴不足”，补气不养阴，则气之推动之功 失于阴液滋润，正如无水行舟，难以见效［10］。因此，重视养阴药应用可有效避免以气虚血瘀论治缺血性中风 有“补气活血有余，养阴不足之弊”。故针对缺血性中 风宜养阴益气并用，针对本病“无瘀不致病”，须用活 血之法治之。 本研究选以气阴两虚、瘀血阻络作为基本证型及 兼风痰、兼风火上扰、兼痰热腑实、兼痰湿蒙神、兼痰热 内闭诸证论治。采用以养阴益气活血方药基本治则并 随证治疗缺血性中风可达到标本兼治，提出了新的辨 证施治方法。本项目组前期研究表明养阴益气活血方 药治疗该病具有协同作用，但机制不尽相同［11］，如提 出养阴药( 生地、石斛等) 通过保护血管 EC、恢复脏腑 组织功能达到“化瘀”，防止出血; 即通过滋补阴液，增 水行血; 濡润脉道，有利血行; 滋养脏腑、调节血行; 滋 阴降火等达到“滋而能通”。益气药( 黄芪、人参等) 抑 制能量耗竭，补气以推动血液运行，加强活血药作用， 养阴益气治阴虚气弱之本。活血药( 川芎、水蛭等) 抗 栓溶栓，改善微循环以祛瘀血之标实。针对兼证加以 祛风化痰，平肝潜阳，通腑，开窍，解毒，补肾，利湿治 之，并注重急则治其标之法。 本项目组早期开展养阴益气活血方药及其代表 方———养阴通脑颗粒应用基础研究。表明养阴生津方 药对培养人脐静脉内皮细胞具有抗栓消凝等作用，在 对某些指标的改善上甚至优于活血化瘀类中药［12 － 14］。 将养阴生津与益气活血方药配伍用实验研究表明，该 法组合在抗脑缺血与再灌注损伤具有显著作用［15 － 18］。 养阴通脑颗粒对大鼠脑缺血后脑组织内皮素 － 1 基因 表达具 有 调 节 作 用［19］、抗 炎［20］、增加家犬脑血流 量［21］，改善大鼠血液流变学和血小板聚集［22］，表明养 阴益气活血方药在抗脑缺血性损伤方面具有协同 效应［23］。 本课题组已开展了以益气活血方药———消栓通颗 粒为对照，评价养阴益气活血方治疗中风阴虚气弱，瘀 阻脑络证安全性和有效性随机双盲、安慰剂、阳性药平 行对照、多中心Ⅱ期与Ⅲ期临床试验( SFDA 药品临床 批件: 2003L00206) 。经 8 家药物临床试验机构完成 了养阴 通 脑 颗 粒 Ⅱ 与 Ⅲ 期 临 床 试 验，共 入 组 病 例 728 例，结果显示本品治疗中风病安全、有效。 本研究所选用的对照药血栓心脉宁胶囊，具有益 气活血等功效，用于气虚血瘀所致的中风等病［24］，其 与治疗组在益气活血方面的功效有类似之处。研究表 明治疗组临床疗效显著优于对照组( P ＜ 0. 05) ，说明 本方药治疗缺血性中风更切合缺血性中风病病机特 点。血瘀证症状积分反映了综合状况，其变化反映了 缺血性中风变化的总趋势，治疗组血瘀证积分下降尤为显著，反映了该方药能显著改善缺血性中风症状。 研究结果表明缺血性中风患者治疗前全血高切比 黏度、全血低切比黏度、血浆比黏度均显著高于治疗 后，两组治疗前后差值有显著差异。提示养阴益气活 血方能显著降低全血高切比和低切比黏度、血浆比黏 度，其作用显著优于对照组。 两组缺血性中风患者治疗前后红细胞压积、ESＲ 差异均有统计学意义，治疗前患者红细胞压积增高， ESＲ 加快，两组治疗后均能使红细胞压积降低、ESＲ 减慢，两组治疗前后差值有显著差异。表明养阴益气 活血方治疗组对异常红细胞压积增高、ESＲ 加快有改 善作用。养阴益气活血方可使缺血性中风患者的浓、 黏、聚状态有显著改善。 缺血性中风病例多伴有不同程度的血脂异常代谢 变化，表现为 TC、TG、LDL-C 升高、HDL-C 降低。脂代 谢紊乱是造成 AS 的重要因素，而 AS 又是脑梗死的病 理基础，本项目研究提示缺血性中风患者存在不同程 度的脂质代谢紊乱。养阴益气活血方与对照组相比， 能显著降低血中 TC、TG、LDL-C 含量，升高HDL-C含 量，有助改善血脂异常代谢变化，促进血中胆固醇的运 转和排泄，预防其沉积。 本研究以养阴益气活血方药治疗该病取得了较好 疗效。遵循中医“审证求因，审因论治，以效证因”、 “以方测证”观点，提示缺血性中风患者存在着气阴两 虚致血瘀病理变化，气阴两虚、瘀血阻络是缺血性中风 的基本证型和重要证型。综合各家之言，结合临床实 际及有关实验结果，笔者认为缺血性中风的基本病理 变化系人至老年，气血渐衰，肾精气亏虚，阴液不足，脏 腑功能衰竭，气血津液不能正常运行，瘀血或兼有风、 痰( 浊) 、热，阻滞脉络，脑窍。因此，针对缺血性中风， 气阴两虚、瘀血阻络基本病理变化，宜选用养阴、益气、 活血为基本方药加减治之，达到标本兼治，符合中医学 “审因论治”、“治病必求于本”的治疗原则。本研究尚 需加大病例观察，综合分析缺血性中风证型; 深入探讨 养阴益气活血方药的药效物质和作用机制。

  参 考 文 献 

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