摘要:本文运用文献研究法､问卷调查法及专家咨询法来探索当前我国护理体系存在的问题,围绕护理人力资源配置､学科发展建设､护理价值实现三方面分析现存的突出问题并提出对策建议｡分析结果表明,护理人力资源配置,在护士数量､学历水平､年龄结构､队伍稳定性等方面存在问题;在护理学科发展建设方面,专业课程设置､人才培养模式､经费投入问题较为突出;护理服务价格偏低､护士收入偏低､护理价值得不到体现同样是阻碍护理事业发展的关键问题｡针对上述突出问题,在加强护理队伍建设和提升护理服务质量､加快学科建设和人才培养､健全护理收费标准和提高护士待遇三方面提出对策建议及建设策略,以期为构建新型护理体系提供依据｡
关键词:护理体系;护理服务;人力资源;护理经济学;护理学科建设
一、 前言
新中国成立后,尤其是改革开放以来,我国护理事业发展迅速,并取得了显著成效[1,2]｡护理队伍数量稳步上升,护理服务质量持续改善,护理服务领域不断拓展[3]｡随着社会经济的快速发展,人民生活水平逐渐提高､生活方式不断改变,造成人类疾病谱随之发生重大改变;同时人口老龄化日益严峻,慢性疾病发病率不断提高,人民群众对健康服务的需求广泛而迫切,卫生事业在国民经济和社会发展中发挥着越来越重要的作用｡护理人员作为最重要的医疗保健人力资源之一,承担着医疗卫生服务的重要责任,不仅在医院内的疾病诊疗过程中发挥重要作用,还需在社区､养老等方面最大化地发挥价值｡当前的护理体系已不能应对当前慢性病护理､老年护理､康复护理､临终关怀等诸多方面的需求,护理事业面临着前所未有的机遇和挑战｡
二､现存问题
(一)护理人力资源配置中存在的问题
1.护理人力资源配置数量不足
截至2015年年底,我国医护比为1:1.07,每千人口护士数为2.36[4],床护比为1:0.68[5]｡相比于2010年已有很大的改善,但距离国际标准及发达国家仍有较大的差距｡中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会要求医护比为1:2,国际要求医护比为1:2.7,发达国家要求医护比为1:8.5[6]｡欧盟制定的每千人口护士数基本标准为8人以上,美国和日本分别达到9.8人和11.49人[7]｡美国床护比为1:1.6,法国床护比为1:1.2,日本床护比为1:0.9-1:1.2[8]｡
2.学历层次不高,年轻化明显,合同制护士比例增加
截至2015年年底,具有大专及以上学历的护士人数占护士总数的62.5%,本科及以上学历的护士占14.6%[4]｡2016年,一项针对全国87所医院,11942名护士的大型调查显示,35岁及35岁以下护士占调查护士总数的77%,护龄在5年及5年以下的护士占调查护士总数的47.4%｡合同制护士的比例高达53.74%,比2010年的调查数据高15%[5]｡
3.护理队伍稳定性差,护理人员流失严重
护士离职现象较为突出,有经验的护理人员大量流失｡调查显示,我国护士离职率为10.2%~11.2%,且有离职意愿的护士比例高达56.94%｡尤其是一些沿海发达城市离职率已明显超过国内平均水平[9]｡部分医院三年护理人员的总流失率高达22%[10]｡
(二)护理学科发展中存在的问题
1.专业课程设置不合理
2011年,护理学正式获批为一级学科,二级学科､三级学科结构尚无定论[11]｡目前护理教育课程设置多沿袭了传统医学专业的课程体系框架,护理专业特色不明显[12],对老年护理､康复护理､社区护理､心理护理等涉及较少,对新出现的护理经济学､护理信息学等领域尚未开展[13]｡各层次教育课程设置交叉重复,导致教育资源浪费,不能很好地体现专业的层次目标｡
2.人才培养层次不清､模式单一
尽管我国目前护理教育形成了中专､大专､本科､研究生多层次的教育体系,但是,当前护理教育机构等对护理人才的需求调研不足,使得各院校在设置课程和人才培养目标过程中缺乏科学性的导向｡其次,现有的护理教育和人才培养模式较为单一,不能满足社会经济发展对护理多样性及多元化的需求,行业参与不足导致护理人才培养规格不能同行业需求紧密对接,当前康复､老年护理等领域服务能力薄弱的问题突出『14]｡我国护理专科化教育和进阶教育较为薄弱『15],而美国作为护理学科建设最完善的国家,以社会需求为基本出发点,从业者涉及各专科开业护士､临床护理专家､助产士､个案管理护士､教育者､健康质量促进护士等各个领域[16]
3.经费投入不足
无论是护理学教学基地建设,还是人才培养和护理科研,都离不开经济支撑｡中国培养1名护士/助产士的费用仅为欧洲东西部､拉丁美洲的1/13~1/9,欧洲西部及北美洲的1/34~1/27[17]｡护理经费投入不足,不仅限制护理专业的招生规模,且使护理人员平均获得的资源减少,极大地影响了护理人才培养的数量和质量｡
(三)护理收费不合理,护理价值得不到体现
1.护理服务收费项目少
《全国医疗服务价格项目规范(试行2001年版)》中,与护理相关的收费项目仅30余项,占总的收费项目3971项的1%[18]｡经过进一步修订和完善的《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》中,护理相关收费项目增加至100余项,但各省在实施定价过程中,仍未将新增的诸多项目纳入收费[19]｡
2.护理服务价格普遍较低,与实际成本差距较大
我国护理服务收费标准由各地物价局进行定价,目前的收费标准沿袭了计划经济时期的护理收费标准,仅为护理成本的10%｡例如,北京目前实行的等级护理收费标准仍沿用1999年由市物价局､卫生局下发的《北京市统一医疗服务收费标准》,其一､二､三级护理费用每日收费标准分别为9元､7元､5元,而由护理专家经过核算得出的一､二､三级护理费用应该分别为90元､70元､50元｡有研究比较了重庆市与广东省两地不同版本护理项目的构成及差异,发现护理项目设置数量比例偏低,护理项目之间比价关系不正常,护理项目收费标准普遍偏低[20]｡
3.护士收入偏低
国际上,医务人员的薪酬水平普遍高于公务员和其他行业人员,并且不同护理岗位薪酬不同,越是专科性强､需要经验的岗位薪酬越高｡美国的PayScale官网最新公布的数据显示,注册护士的平均年收入约为5.9万~7.6万美元[21],而在我国,护士的收入普遍较低,在2015年4—5月进行的护理管理现状调查中,72.3%的被调查者对自己的薪酬不满意,67.24%的被调查者认为自己的薪酬与当地的消费水平不相适应[22]｡较低的薪酬待遇加重了护士的流失率｡
三､对策和建议
(一)加强护理队伍建设｡提升护理服务质量
1.增加护士数量
完善各级医疗卫生机构护理岗位编制,按照各级卫生机构需求增加护士数量,尽快实现床护比例标准化,使医院护士数量与临床工作量相适应｡基于实际床位数､床位周转率､床位使用率､直接护理和间接护理的工作量等指标,加强护理人力资源测算方法､相关测评指标体系等研究,探索符合我国国情的科学合理的护理人力资源配置方法｡在对不同岗位护理人员的职责､资质要求等界定的基础上,充分考虑不同层次的护士在相应岗位上发挥其专业优势｡同时加强对社区医院､养老机构等卫生服务机构的护理人力资源配置的相关研究,推动社区护理工作的开展｡
2.提升护理队伍素质
优化护士队伍结构,科学规划护士培养规模,增加大专及以上护士的比例｡加强新入职护士､专科护士､社区护士､护理管理人员等培训,全面提升护理服务能力和管理水平｡立足我国的国情,探索建立针对老年人､慢性病､康复､临终关怀等长期护理服务模式,鼓励社区卫生服务机构和乡镇卫生院对适合在家庭条件下进行护理的患者提供居家的长期护理服务,加快推进医养结合和老年服务规范建设,提升老年护理服务水平,满足老年人的健康服务需求｡
3.实施护理垂直管理
在全国多家医院前期探索和强调护理专业是一个独立的学科并保证其独立管理体系的基础上,建立并实施医院护理岗位管理制度,推行护理分管院长､护理部作为医院护理管理的中枢,可下设若干部门,如继续教育部门､质控部门､人事管理部门､绩效考核部门等｡由掌握管理学和护理学专业知识的护理管理人员垂直化管理护理部门涉及的经济､物资和人事权,做到护理工作质量的集中控制及护理人力资源的统一管理｡
(二)加快学科发展｡建立未来型､实用型并举的人才培养模式
1.明确定位护理人才培养目标
依据发达国家(地区)的经验,可以由行业协会主导或者与相关部门合作来明确各层次的培养目标,根据培养目标来设定护理教育的标准,并按照统一的标准来设计和组织相应的课程,各层次教育的规模应该根据临床实际需要而设定｡护理教育层次设置要与护士临床岗位能力相对应,不同的临床岗位能力需求即需要护理教育不同层次的培养目标及标准｡本研究结合专家咨询的建议,提出护理教育各层次的培养目标和教育标准的大体设想,将教育分成三个部分:职前教育(中专､大专和本科)､在职教育(专科化教育)和进阶教育(高级护理实践教育,研究生层次)｡护理专科教育应引入相关的课程,完善考核及认证机制,进阶教育应明确培养临床专业型和科学学术型两种类型的护理人才,并完善相应的岗位设置,实现护士的职业发展｡
2.科学规划二级学科
结合发达国家(地区)的经验及专家咨询的结果,建议二级学科在职前教育主要考虑助产士､精神科护士､公共卫生护士的培养,可以借鉴英国或者日本的培养模式,课程设置包括1年的护理公共课程和2~3年的核心专科及辅助专科课程,实践环节包括通科护理的实践和专科实践｡而国内目前较为缺乏的社区护士及老年护士的培养,发达国家(地区)的主要培养模式是专科护士的分化,在采取有临床经验的护士注册的基础上,进行专科的证书教育(1~2年,包括实践)｡
3.加大经费保障力度
国家相关部门应加强对护理学科建设的重视和支持,从资金上给予一定的支持,保障护理学科建设目标的实现｡
(三)健全护理服务收费,切实提高护士待遇
1.建立合理的护理服务项目定价机制,完善定价流程和成本核算
地方政府价格及卫生主管部门应尽快贯彻落实中央的精神,深化医疗改革的要求,推进在政府宏观调控下的与市场经济相适应的卫生服务管理体制建设,保证护理服务项目价格及时合理进行调整,缩小护理服务项目收费标准和成本之间的差距｡价格主管部门应组织临床护理领域､护理经济领域､社会经济学领域､医疗法律领域等诸多专家共同参与制定护理收费标准,并广泛征求社会各方面的意见｡在护理成本核算的组织与实施过程中,应建立护理服务分类系统,应用现代计算机技术和网络技术解决成本核算过程中出现的大量计算问题,逐步开发并完善护理成本管理系统软件｡
2.推进护理保险与护理服务协调发展,充分发挥保险的控费作用
以社会长期护理保险为基础,提供基础的老年护理服务保障,辅以商业长期护理保险,提供多样化的护理服务,满足各类人群的护理需求,是我国未来护理保险的发展方向｡对于护理技术类服务主要以社会性护理保险为主,增值类护理服务,如居家照护､延伸护理服务等可采用商业化护理保险｡加强立法,如颁布《长期护理保险法》,对护理保险的内容､范围､标准､支付办法等做出明确规定,规范长期护理保险市场,既推进护理服务与护理保险的协调发展,又使各类人群获得相应的护理服务和保障需求｡
3.健全增值类护理服务收费体系
在医院内建立以岗位需求为导向的专科及专项护理岗位收费体系｡在手术室､重症监护室(ICu)､抢救室､血液净化中心､心脏病监护室(CCU)等重点部门实行专科护士准入制度,根据护士等级水平(如学历､工作年资､专科理论与临床实践能力等)设立准入条件,提高专业技术含量,制定专科护理收费标准,体现护理价值｡在面向社会､社区､家庭的护理服务市场中,开发潜在护理市场｡
4.保障薪酬水平及薪酬差异合理化
医疗机构要保证护士的福利待遇,提高临床一线护士的工资待遇水平｡在整体护士薪酬水平提高的基础上,完善与护理服务的数量､质量､技术难度､患者满意度相挂钩的绩效考核制度,使护士的收入分配､职称晋升､奖励评优更加注重临床护理实践｡建立稳定临床护士队伍､充分调动临床护士积极性的激励机制｡保证聘用的合同制护士与编制内护士享有同等薪酬待遇,实现同工同酬､多劳多得､优绩优酬｡
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