3.1保留皮肤和乳头，乳晕乳腺癌改善根治安全。
笔者认为，乳腺癌肿瘤与乳晕边缘的距离为≥3cm，肿瘤长度为3cm，乳头无溢液，无湿疹样变化，无内陷、歪斜等。保留乳头和乳晕是安全的。研究表明，对于位于外周的早期乳腺癌患者来说，在治疗乳腺癌时保留乳头是可行的[7]。肿块离乳头越远，侵犯乳头的几率越小[8]。近年来的研究表明，乳腺癌术后局部复发主要来自残留的乳腺导管上皮，而不是乳腺皮肤组织。保留皮肤和乳头是安全的[9]。Mdeina-Franco等[10]报道称，乳腺癌保留皮肤的乳腺癌根治术后部分复发率与乳腺癌根治术相似。局部复发与肿瘤分期、肿瘤大小、淋巴结状态、肿瘤分化程度等因素有关，与乳腺癌保留无关。本组保留乳头，5例乳晕患者符合上述条件，乳头、乳晕皮下组织冻结病理和术后石蜡病理报告无癌细胞浸润，乳房外观良好，平均随访时间28个月，未发现局部复发。
3.2假体植入在即时乳房再造中的应用。
乳房再造的材料包括自体假体或两种组合[11,12]。虽然目前国际乳房再造的趋势是选择自体组织移植[13]，乳房再造手术时间长，创伤大，手术复杂，许多乳腺癌患者难以接受，治疗顺应性差[14]。此外，东方人和西方人对乳房的重视程度也有所不同。西方人将乳房缺失等同于女性性别特征的丧失，而中国女性在维持性别特征时往往更注重头发和皮肤等暴露部位[15]。因此，在选择乳房再造方法时，中国女性往往选择创伤小、住院时间长、术后恢复快的假体进行乳房再造。选择简单假体植入的指征是：健康侧乳房体积250毫升，无明显下垂，患侧乳腺癌根治疗由于皮肤缺陷，简单假体植入达到满意效果。
假体植入即时乳房再造的手术效果取决于以下三个因素:(1)保留皮肤；(2)皮肤切口的位置和方向；(3)假体的选择和放置水平。皮肤乳腺切除术保留时，皮瓣下至少应保留0.5cm厚的皮下脂肪。分离皮瓣时，应防止深度不同，损伤真皮下血管网，导致皮瓣坏死，影响手术效果。当肿块位于乳房上极时，应设计纵向或斜向切口，以减少皮肤的纵向缺陷，使再造乳房保持一定的垂直感，防止乳房不对称。选择假体最重要的参考因素是假体的基底直径。此外，选择假体的大小可以通过切除乳腺组织的重量来确定。当假体放置在皮下时，再造乳房非常丰满，呈现出自然的垂直感。再造乳房外观更好[16]，但假体直接放置在皮下，增加了假体暴露、感染和包膜挛缩的机会。因此，应尽可能使假体表面有完整的肌肉覆盖[17]。当假体放置在肌层下方时，很容易使乳房下皱褶上骑（高），因此肌层下分离应超过原乳房下皱褶1~2cm。
3.3手术注意事项。
作者在乳房重建方面总结了以下经验：（1）皮下乳房切除术时，皮下脂肪保留不超过0.5cm，乳头、乳晕皮肤和远离肿瘤部位的皮下组织可保留稍厚，减少术后乳头坏死和内陷，影响外观。分离胸大肌后间隙时，注意相对向下剥离，防止术后假体随胸大肌收缩而向上移动。（2）术中多取乳头，快速检查乳晕下组织，了解是否有癌细胞残留。（3）假体植入术后15天~1个月开始乳房按摩3~6个月，减少纤维囊性收缩。（4）保持与健康侧对称的乳房下皱纹。如果乳房切除术下皱纹被剥离，应将皮肤与底部组织缝合固定，形成乳房下皱纹，使再造乳房略大于健康侧，防止未来萎缩。（5）植入的乳房假体手术后容易向上移位或由于内下剥离不足，使新形成的乳房位置趋于偏上，术后在腋窝加压包扎2周，基本解决了这个问题。
3.4辅助治疗即时乳。
房屋重建的影响本研究5例患者术后2周开始常规辅助化疗无变化，随访4~52个月未见局部复发和远处转移，患者满意度高。有文献报道[18]术前化疗不会增加即时乳房重建的并发症，化疗对乳房重建没有不良影响。但有研究认为，放疗前后重建对重建后乳房的美容效果有一定的影响[19]。放疗对重建乳房美容效果的影响与放疗损伤和重建方法密切相关。对于需要术后放疗的患者，建议使用自体组织进行乳房重建。本研究选择TNM分期为一期或二期的患者，术前和术中未发现淋巴结转移。根据乳腺癌临床实践指南（NCCN），上述患者不接受放疗，术后2周接受化疗。化疗后发现与文献报道相似[20]，不会增加化疗副作用，也不需要改变剂量强度。
在基层医院，患者整体经济实力和生活水平较低，对生活质量要求较低，因此基层医院未能广泛推广乳房再造手术。随着整形外科技术的发展，患者经济实力的提高和对乳腺癌疾病的深入了解，乳腺癌治疗的目的逐渐从简单地提高生存率转变为提高生活质量。乳腺癌手术后的即时乳房重建已成为乳腺癌局部治疗的一部分，并被越来越多的患者所接受。目前，保留乳头改善根治术是适应中国国情的乳腺癌手术方法，结合一期或二期乳房再造，可作为一期或二期乳腺癌手术治疗的选择，但如何更标准化地保留乳头改善根治术仍存在许多有争议的问题，需要全面、深入的研究和长期随访，需要进一步扩大样本量，延长随访时间，更好地证明乳头、乳晕和部分乳腺癌改善根治术后即时乳房重建的可行性，为未来基层医院提供更广泛的证据。
