呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneu-monia，VAP)指患者机械通气48h或停止机械通气，拔除人工气道48h肺实质感染多见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，神经系统疾病等患者。集束干预策略(BundleofCare)是近年PICU专业新术语。中文翻译为集束治疗策略或集束干预策略。这意味着收集一系列基于循证的治疗和护理措施来处理一些难治的临床疾病。

1VAP病因分析

1.使用呼吸机的患者主要使用气管插管或气管切割，因此气道粘膜的正常生理屏障丧失。气体直接通过支气管进入肺泡，增加感染的机会，在气管插管或气管切割过程中，由于侵入性操作、机械刺激和持续压迫，导致气道粘膜充血、水肿和损伤[2]。

1.2呼吸机管道污染在使用通风呼吸机时，由于呼吸机管道与患者呼吸道相连，形成闭环，呼吸机管道消毒不严格，长期不更换，管道被大量细菌污染。同时，湿化器的作用可以使细菌的雾颗粒直接到达细支气管和肺泡，引起感染。呼吸机管道积水杯内的水不及时倾倒，反流误入患者气道，引起交叉感染。

1.口咽口咽细菌污染口咽细菌误吸引VAP感染源之一，呼吸机患者病情严重，经常使用大量抗生素，容易导致菌群紊乱，患者吞咽反射减弱，口腔细菌随分泌物吸入呼吸道引起感染。

呼吸机集束干预策略

2.1抬高床头将病人的床头抬高30°~45°，为了防止病人因床头过低而呕吐和误吸。研究表明，抬高300度。°~45°床头病人确诊VAP5%；床头平放患者确诊；VAP占23%。结果表明，抬高床头后，抬高床头。VAP发病率显著降低。抬高床头的另一个好处是改善患者的通气功能，因为抬高床头后，患者的肺功能和残余容量增加，有利于通气。对于已经脱机的患者来说，抬高床头更容易独立呼吸。

2.每日唤醒是指每日停止使用镇静药，试行脱机和拔管。因为越早脱机，VAP机会越少。对于一些心肺系统功能稳定的患者，可以尝试每天早上暂停镇静药，尝试脱机和拔管。如果能成功脱机，拔管；如果不能成功脱机，应继续使用原镇静药，继续通风，第二天再尝试。这样做的效果是尽快停止使用呼吸机，减少风险VAP风险。但在执行中“每日唤醒”在计划中，应加强对患者的观察，以减少其不适症状，如疼痛、躁动、焦虑等，以及与呼吸机对抗和意外拔管的风险。

2.3.气道的温湿化和温化非常重要。如果湿化不足，很容易形成痰痂，使其成为VAP发病率增加。评估患者痰液粘度，根据粘度调整湿化液量，每日湿化液量应为500~1万ml，近端气道温度调整为37℃，气体湿度为60%~70%。注意向湿化器加水的无菌操作，每天更换湿化器内的灭菌注射水。

2.4.及时，按需吸痰采用传统的开放式吸痰系统或封闭式吸痰系统。封闭式吸痰系统一般用于防止患者的飞沫传播到空气中；或用于患者需要较大呼吸末气道正压(PEEP)，防止吸痰PEEP效果会消失。研究认为，与开放式吸痰相比，密闭式吸痰可以预防VAP发生，对SpO2影响小，操作时间缩短，可降低患者成本，吸引间隔时间根据患者分泌物量控制。

2.5声门下吸引维持理想气囊压力可减少误吸，防止误吸VAP，然而，当安全气囊膨胀时，它不能完全接近气管内壁，形成一些纵向皱褶。气道内分泌物可以沿着这个皱褶误吸。因此，及时清除声门下积聚的分泌物是为了防止VAP另一项重要措施。大量临床研究证明，声门下分泌物引流可显著延迟VAP发生时间，减少VAP发生率。目前，声门下积聚的分泌物经常被一种可吸引的气管内导管清除。

2.6呼吸机管道管理呼吸机管道会产生细菌定植。频繁更换(如每天更换)管道不会减少VAP发生了什么。研究发现，每7天更换呼吸机管道与每2天更换呼吸机管道没有区别。因此，现在一般的建议是，无论使用重复使用还是一次性呼吸机管道，都不应少于7天。呼吸机管道，湿化器每周更换一次，湿化液每24次h更换一次，防止频繁更换，增加污染。除非安全气囊泄漏，否则不需要定期更换气管插管。压缩机空气过滤器每天进行除尘和清洁，以确保吸入的空气质量。水杯应在环路最低位置，及时倾倒冷凝水，防止交叉感染。为了防止冷凝水在位置变化时流入管道，必要时可以在翻转前将管道抬起，使冷凝水流入集液瓶。

2.口腔护理建立人工气道后，口咽细菌可下行至呼吸道VAP因此，气管插管和气管切开前可行口腔护理两次，气管插管和气管切开后每天口腔护理两次，气管切开4次h一次，污染严重者增加次数。

2.8RICU病房管理加强病房清洁消毒（安装空气消毒器、净化工作台、紫外线消毒器）；每月做好病房环境、物品和医务人员的细菌监测工作。病房定期通风，保持室内空气清新湿润，室温保持在24~26℃，湿度为50%~60%。根据卫生部消毒技术规范的规定，紫外线射两次，RICU空气菌落<200cfu/m3.每月检测一次；用氯消毒剂擦拭地面、墙壁和床栏。严格管理制度，限制探视。落实医院感染管理制度，严格遵守无菌技术操作规程。总结:集约化综合护理预防作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比不是“护理需理需现后才能实施”，而是“因为防止VAP发生时实施护理”因此，更有针对性和目的性，真正实现了VAP预防功能。