[摘要]目的探讨X线胸片肺气肿征对婴儿支气管炎的诊断价值｡方法对2010年1月2014年12月某院门诊就诊的60例支气管炎患儿(病例组)的临床资料进行回顾性分析,并与同期非呼吸系统症状就诊的30例患儿(对照组)的临床资料对比分析｡结果病例组共60例患儿,对照组共30例患儿｡病例组95.00%(57/60)支气管炎患儿X线胸片具有肺气肿表现,其18.33%(11/60)患儿表现为轻度肺气肿(肺尖或肋间肺膨出),76.67%(46/60)患儿表现为典型肺气(膈肌下降);对照组患儿X线胸片表现为肋间肺膨出1例(3.33%),其余29例(96.67%)均为正常婴儿X线胸片,未观察到肺气肿相关X线胸片征象｡X线胸片肺气肿征诊断婴儿支气炎的敏感性､特异性及准确性分别为95.00%､96.67%､95.56%｡结论X线胸片肺气肿征对婴儿支气管炎具有重要的诊断价值｡
[关键词]肺气肿;放射摄影术;婴儿;支气管炎;诊断
    小儿呼吸系统感染是儿科常见疾病｡支气管肺炎X线胸片常表现为心膈角区紊乱,肺纹理伴有渗出灶,一般不难诊断,但早期表现为小儿呼吸系统感染的支气管炎因影像学及临床特点不明显,常常容易误诊､漏诊或错诊[1-3]｡如何正确诊断婴儿支气管炎,早期实施干预措施,避免其发展为难治的支气管肺炎,是困扰影像学医生及临床医生的难题[4-5]｡近年来,我们发现X线胸片肺气肿征对识别婴儿支气管炎有重要价值,且简单易行｡因此,本研究对2010年1月—2014年12月某院门诊就诊的60例婴儿支气管炎临床资料进行回顾性分析,并与同期非呼吸系统症状就诊的30例婴儿临床资料对比分析,以探讨X线胸片肺气肿征对诊断婴儿支气管炎的价值｡
1对象与方法
1.1研究对象
    选取2010年1月—2014年12月某院门诊就诊的60例支气管炎患儿作为病例组,同期非呼吸系统疾病症状就诊的30例患儿作为对照组｡排除标准:(1)先天性喉气管软骨发育不良､气管支气管异物､急性喉炎､哮喘､闭塞性细支气管炎等引起肺气肿的其他常见病因;(2)影像学为典型支气管肺炎;(3)因呼吸伪影､搏动伪影干扰X线胸片图像导致质量不可靠｡
1.2研究方法
    病例组60例患儿均行X线胸片检查､门诊处理及随访观察｡正常婴儿X线胸片表现为胸廓呈圆锥形,膈顶位于第8后肋上或下缘(如膈顶高于第8后肋水平为大呼气象,将从本研究中剔除),左右大致等高;肺野清晰,肺纹理从粗到细自然走行,边缘清晰,小月龄的婴儿肺野外带肺纹理稀少或不显示｡X线胸片肺气肿分度及判断标准依据相关文献[6];肺气肿早期表现为肺尖或肋间肺膨出,肺气肿典型表现为膈肌下降,低于第8后肋水平｡X线胸片由2名具有5年以上诊断经验的放射科医生独立阅片,同时做出肺气肿诊断,不一致时讨论协商,并且由2名具有5年以上诊断经验的儿科医生作出婴儿支气管炎的临床诊断;婴儿支气管炎的诊断依据2014年美国儿科学会(AAP)发布的《毛细支气管炎诊断管理和预防指南》[7]以及2010年中国卫生部发布的《毛细支气管炎临床路径》[8],并临床随访观察3周｡
1.3统计方法
    应用统计软件SPSS19.0进行数据分析｡计量资料符合非正态分布,采用秩和检验进行比较;计数资料采用χ2检验进行比较;四格表计算诊断婴儿支气管炎的敏感性､特异性及准确性｡P≤0.05为差异具有统计学意义｡
2结果
2.1一般情况
    病例组共60例患儿,其中男性42例,女性18例,年龄为1-12个月,中位年龄为8个月;对照组共30例患儿,其中男性20例,女性10例,年龄为1-12个月,中位年龄为8个月｡两组患儿的年龄､性别比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)｡
2.2X线胸片表现
    病例组95.00%(57/60)支气管炎患儿X线胸片具有肺气肿表现,其18.33%(11/60)患儿表现为轻度肺气肿,76.67%(46/60)患儿表现为典型肺气肿;X线胸片具体表现为肺尖肺膨出3例,肋间肺膨出8例(见图1A),膈肌下降46例(见图1B),除此以外均合并出现肺野透光性增高､肺纹理稀疏､心影狭小､气管增宽等;3例患儿未观察到肺气肿相关X线胸片征象｡对照组患儿X线胸片表现为肋间肺膨出1例(3.33%),其余29例(96.67%)均为正常婴儿X线胸片,未观察到肺气肿相关X线胸片征象(见图1C)｡
2.3X线胸片肺气肿征的临床诊断价值
    病例组60例患儿中发现假阴性病例共3例,其中1例患儿起病超过10d,处于婴儿支气管炎恢复期,2例患儿为12月龄的轻症婴儿支气管炎;对照组30例患儿中发现假阳性病例1例,表现为第1-2肋轻度肋间肺膨出｡X线胸片肺气肿征诊断婴儿支气管炎的敏感性､特异性及准确性分别为95.00%､96.67%､95.56%｡
3讨论
    肺气肿主要是指肺泡过度充气､膨胀,也包括气体异常进入肺间质,形成间质性肺气肿[6]｡新生儿及婴儿易发生肺气肿,主要原因是气道相对狭小,侧支换气道尚未发育,有较多黏液腺分泌黏液,以及感染呼吸道合胞病毒等病原体,引起细小支气管壁黏膜损害的毛细支气管炎,故较成人更易形成炎性气道狭窄[9]｡由于婴儿小气道不成比例的狭窄,黏液分泌物不易排出形成不完全性活瓣性阻塞,表现为肺过度充气｡X线胸片肺气肿的早期表现为肺尖肺膨出或肋间肺膨出｡肺尖肺膨出X线胸部正位片表现为肺尖胸膜线超出第1肋圈,在第1肋上方有透亮区;肋间肺膨出X线胸部正位片表现为肋间隙增宽,胸膜线突向侧肋外缘,多发生在第2-6肋间,常是早期肺气肿征象｡X线胸片肺气肿的典型表现为膈肌下降,具体表现为横膈下降至第8后肋以下,并变平直或呈反向隆起｡X线胸片肺气肿的其他伴随征象常表现为肺野透光性增高､肺纹理稀疏､心影狭小､气管增宽等,一般不单独出现｡病例组中91.67%支气管炎患儿X线胸片具有肺气肿表现,其中18.33%患儿表现为轻度肺气肿,76.67%患儿表现为典型肺气肿｡
    本研究结果显示,X线胸片肺气肿征诊断婴儿支气管炎的敏感性､特异性及准确性分别为95.00%､96.67%､95.56%｡假阴性病例常见于恢复期或轻症婴儿支气管炎;假阳性病例X线胸片主要表现为第1-2肋轻度肋间肺膨出｡正常新生儿X线胸片有时也有一侧或双侧肺尖膨出或有1-2个肋间肺膨出;当患儿过度哭闹,深吸气相摄片时,单纯肺过度充气可导致膈肌下降,表现出肺气肿征象,但患儿无肺部疾病,多无临床症状,在患儿平静呼吸状态下复查X线胸片,过度充气现象消失,多属于正常范围,不可诊断为肺气肿｡随着小儿生理年龄增加,直立行走的小儿膈肌已下降至成人水平(第10后肋水平),肺容积明显增加,因支气管炎症导致肺容积增加将不足以引起膈肌下降或肋间肺膨出,但对于肺容积较小的婴儿,膈肌下降或肋间肺膨出往往提示肺气肿存在,是间接提示支气管炎存在,也是敏感性､特异性及准确性均较高的影像学指标｡
能导致患儿X线胸片出现肺气肿征的主要疾病有婴儿支气管炎及支气管肺炎(如呼吸道合胞病毒肺炎､腺病毒肺炎､支原体肺炎)､哮喘､闭塞性细支气管炎､气管支气管异物､先天性大叶性    肺气肿等[10],其中最主要的是各种病原体导致的婴儿支气管炎及支气管肺炎[11]｡呼吸道合胞病毒肺炎X线胸片表现为广泛性肺过度充气,肺门周围间质的浸润,肺门扩大和密度增高以及肺门向周围肺野放射增粗的肺纹理,当上皮细胞坏死从支气管延伸到肺泡及肺实质时,显示有边缘模糊的小点状或斑片状模糊影,甚至为大片实变影及肺不张[12]｡腺病毒肺炎X线胸片病变的发展变化与临床症状发展基本一致,病情轻重与影像学表现的实变范围基本一致,早期间质性病变导致淋巴结及支气管充血水肿,淋巴大,支气管壁显著增厚,肺门影增浓､增宽,肺纹理表现为纤细而边缘光滑的线条状密度增高影,沿支气管壁由肺门向肺外周伸展;当间质病变浸润肺泡后形成实变,X线胸片上表现为小点状､小片状阴影或融合成大片密度均匀病灶;病变浸润胸膜则形成胸膜反应甚至胸腔积液[13]｡支原体肺炎好发于学龄前儿童,X线胸片表现以肺间质和肺实质混合为主,相比于其他肺炎,更容易出现节段性肺不张和肺门/纵隔淋巴结大[14]｡这些疾病早期均可见肺气肿征,仅表现为肺膨出或膈肌下降,容易漏诊,延误患儿诊疗｡
    正确识别婴儿X线胸片肺气肿征,准确诊断婴儿支气管炎;早期干预,避免疾病发展为难治的支气管肺炎;对改善患儿预后,降低婴儿呼吸道感染继发哮喘､闭塞性细支气管炎､支气管扩张等不良并发症的发生率,具有重要的价值｡
[参考文献]
[1]袁壮,马沛然,邓力,等.50年来小儿肺炎诊治策略的变迁[J].中国实用儿科志,2006,21(12):881-908.
[4]卢秋穗,张银美.婴幼儿喘息性疾病210例与呼吸道合胞病毒､巨细胞病毒及肺炎支原体感染的关系及随访观察[J].南京医科大学学报(自然科学版),2004,24(4):418-420.
[6]杨开颜,周元春,高玉洁,等.新生儿肺气肿的X线特征(附200例分析)[J].北京医科大学学报,2000,32(1):68-71.
[8]陈锐.毛细支气管炎临床路径(2010年版)[J].中国社区医师,2011,(15):15.
[11]叶乐平,李昌崇,张海邻,等.婴幼儿反复或持续喘息病因谱分析及诊断程序探讨[J].临床儿科杂志,2009,27(5):449-454.
[12]杨燕宜胸片对婴儿呼吸道合胞病毒感染的诊断价值[J].实用儿科临床杂志,1996,11(1):23-24.
[13]张崇高.160例婴幼儿腺病毒肺炎的X线表现[J].医用放射技术志,2002,34(8):92-93.
[14]虞崚崴,李惠民,凃备武,等.儿童支原体肺炎影像学表现[J].中国医学计算机成像杂志,2010,16(5):441-445.