1资料与方法

采用回顾性调查分析方法，2016年7月至12月每月提取100个中成药处方，共600个处方，由处方评审组进行评审分析。评论参考资料：药品法定说明书、《医院处方评价管理规范（试行）》、《处方管理办法》、《中成药临床应用指导原则》和国内公开出版的医学专业期刊。处方评价结果按《医院处方评价管理规范（试行）》分为合理和不合理处方，不合理处方分为三类，即不规范处方、不适合处方和非凡处方。

2结果与分析

600种中成药处方中有34种不合理处方，占评论处方的5.7%。不合理处方主要用途不合适，占47.1%。其次，临床诊断书写不全和重复给药占14.7%。

2.1处方不规范

我院实行了电子处方管理。医生开处方时，必须在保存处方前记录处方前记录和后记录。电子处方系统必须输入中医诊断，只能开具中成药和中药饮片。开具中药注射剂时，自动生成单独的处方。医生和药师的签名都是手写的电子扫描签名。因此，提取的处方不规范，主要问题是临床诊断书写不全。比如处方主要诊断为过敏性鼻炎，开麝香追风膏缺乏相应诊断。

2.2不适合处方

2.2.1适应证不适宜:处方中选用的药物与中医辨证不符，判定为适应证不适宜。比如正柴胡饮颗粒主要用于感冒初期的感冒证明，具有解表散寒、解热止痛的作用。急性扁桃体炎的中医诊断为喉瘫，证型为风热证，处方正柴胡饮颗粒不适合适应证。2.2.2用法，用量不合适：复方南星止痛膏含有生日南星、生川乌等有毒成分，不宜长期或大面积使用，隔天使用一次。处方每天使用一次，确定为用法，用量不合适。再比如开喉剑喷雾剂的用法“雾化吸入”用法不合适，应为“喷患处”医生开电子处方时，要慎重选择用法。儿科处方中有6岁儿童每次使用安儿宁颗粒3次g，按说明书5岁以上，每次6岁以上g;再比如9岁儿童使用金振口服液100ml每次，根据说明书，8岁以上15岁ml每次，给药剂量都太小。安儿宁颗粒、金镇口服液是儿科专用药物，其说明书与儿童年龄相对应，应严格按照国家批准的药品说明书服用。儿童生理发育不成熟，用药时要考虑安全性和有效性4。2.2.3联合用药不适合：如诊断为痤疮、证型风热证、丹参酮胶囊、痤疮颗粒、癣夏塔热片、三种口服中成药治疗痤疮，口服药物联合过多。如果病情需要，皮肤科的病证可以选择中成药内相结合。2.2.4重复给药:虎力散胶囊和痛血康胶囊均含有毒性中药草乌，功效相似。关节炎和风湿病的临床诊断是由虎力散胶囊和痛血康胶囊联合使用，确定为重复用药。另一个例子是彝族红金消结片。中医功效与乳块消颗粒相似。能疏肝理气，活血化瘀，消散乳块；苗药宁泌泰胶囊和银花泌炎灵片的功效是清热解毒，利湿通淋。上述药物的联合用药被判定为重复用药。临床上需要多种中成药联合使用时，应遵循药效互补、增效减毒的原则。如果效果相似，不宜联合使用，尤其是药性强或含有毒成分的药物。

2.3超常处方分析

2.3.1无适应症药物：处方诊断为皮肤挫伤，使用草乌甲素胶丸，判定为无适应症药物。草乌甲素胶丸的主要成分来自毛苁蓉属植物龙头乌头。草乌甲素镇痛作用强，具有一定的抗炎作用。因此用于治疗骨关节炎和类风湿性关节炎，但草乌甲素急性毒性大，不适合外伤止痛。2.3.2超说明书用药:丹参多酚酸盐静脉滴注用于急诊外伤和骨折，判定为超说明书用药。丹参多酚酸盐具有促进血液循环、祛瘀通脉的作用，主要用于心血管疾病。中医辨证为心血瘀阻证冠心病稳定性心绞痛，无适应症用于外伤、骨折等疾病。此外，急诊外伤为急性出血期，24h不宜使用活血化瘀药。

3讨论

我院是一家以中医为特色的专科医院，近年来对西医进行了开展“西学中”在培训中，西医普遍掌握了中医的基本理论，这为他们开具中成药提供了很大的帮助。对中成药处方的专项评价，处方合格率为94.3%，略低于规范要求的95%。中成药临床使用中存在的一些问题不容忽视。临床医务人员，特别是非中医专业医生，要加强对中成药功能主治、中医基础知识和《中成药临床应用指导原则》的学习和培训。笔者从门急诊中成药处方点评中思考，从实际出发，开展中药临床药学。

3.1发挥处方点评的积极作用

处方评论是一种事后行为，但定期和标准化的处方评论也可以在促进合理的临床用药方面发挥积极作用。首先，处方评论小组将发现的问题直接与医生沟通，或通过管理部门的宣传和通知，及时反馈给临床医生；其次，处方评论小组总结、分析临床用药中存在的问题，提出合理建议，在内部工作网站和药新闻上发布，促进处方整体质量的提高。开展中药处方评论工作，条件限制较少，是中药临床药学工作的切入点。

3.2中药师要转变观念

目前，临床药学发展迅速，但中药临床药学起步较晚，标准化培训刚刚起步。医院的大多数中医都忙于配方、药品或中药的采购和管理。中医应改变思想，将工作药学工作转变为技术药学服务工作。药学服务不仅是几名全职临床药师的工作，而且所有中医都应认真学习中医临床药学知识，接受专业培训，尽快改变角色，成为中医临床药师的一员5。

3.3积极发挥调剂药师的作用

药师调配处方“四查十对”这是《处方管理办法》中提出的要求。中医药师必须审查中成药、中药饮片处方药的合理性，审查处方药是否基于中医理论辨证，处方药是否与诊断一致，药物剂量是否合适，是否存在重复用药、配伍禁忌等，发现处方不合理或不合适，应及时通知相关医生6。这就要求中医药师加强对中医基础理论的研究，提高中医辨证用药能力和审方能力，将事后干预转化为事前干预，促进我院门诊中医药的合理使用7。

3.4中药药学信息服务

开展中医药信息服务是开展中医药临床药学工作的重要途径。我院开设了专门的咨询窗口，面向患者和医院医护人员，从处方开具、药品配置、患者使用等方面促进中医药的合理应用，充分发挥中医药应有的作用，增加医生与药师的沟通，提高患者对中医药的认识和依从性8。咨询的常见内容包括中药汤的煎煮方法和中成药的用量、功能、配伍禁忌、不良反应和饮食禁忌9。

3.5现状和困难

许多医疗机构开展了各种处方专项评价工作，也取得了良好的效果。但中药处方评价工作并不多，特别是中药饮片处方，目前只有少数中药医疗机构开展了这项工作10。原因可能是中药师难以开展中药处方评价，医院中药师基础知识和中药专业技术力量薄弱，相关培训学习机会少，参考文件少，处方评价实施细则也是根据化学处方评价的特点制定的，不适合中药处方评价工作。随着临床药学的不断发展，临床药师标准化培训，2017年中国中医药协会批准了中医药临床药师培训基地，开始了中医药临床药师的专业培训，是大多数中医药师的好机会，我们中医药师不能停下来，应该继续学习，从目前可以做的工作开始，在探索中继续前进。