１资料与方法
1.1患者的入选条件和随机分组条件
通过前瞻性研究入选病例，我院呼吸科自2017年4月起住院。入选条件：第一诊断为COPD；进入临床路径；意识清晰、听力清晰、语言正常对话无障碍的病例。实验分组：进入临床路径的患者随机分组分为常规临床路径组和药学干预临床路径组8-9。入选病例标准：第一诊断为COPD急性加重期，诊断应符合《COPD诊疗指南》（2013年修订）。排除病例标准：排除因各种原因未能按临床路径治疗的患者；病历不完整者；其他系统严重伴有疾病的；肝肾功能障碍严重者；严重呼吸酸中毒者（pH值7.2）。
1.2实验组药学干预
分为两个阶段：第一阶段为患者提供标准化的药学服务，根据住院治疗的不同阶段进行药学监护和药学教育；第二阶段为出院患者药学随访和教育：建立药学随访计划，评价药物有效性和安全性，如实记录数据，整理统计和处理。
1.2.1药学干预
COPD入径患者药物治疗11-12制定药学路径表，包括住院时间和药学干预。住院第一天：入院药学评估，询问病史和用药史，制定药学监护计划，书写药历。临床药师介入，介绍医院环境，说明病情、饮食和用药指导，持续吸氧指导。包括入院呼吸问卷疾病知晓率调查(你知道COPD治疗方法包括饮食、运动、药物等吗？你知道COPD常用的吸入药物有哪些吗？对COPD疾病的认识程度：完全、部分、不认识、不被告知，COPD的用药时间和剂量？COPD用药是长期的吗？COPD使用这些药物)、临床症状评分(咳嗽、咳痰、喘息、胸痛等症状严重程度)和肺功能评分(根据临床肺功能检查结果)、治疗和护理措施，指导患者有效咳嗽，讲解疾病知识、药物使用、效果和不良反应。住院第二天：疾病观察：生命体征、发绀、呼吸困难，记录痰量和颜色，提供心理咨询，回答患者问题；药学教育和监测：口服药床前教育、吸入装置教育、口服、吸入剂用量；医生建议是否按时执行，给药顺序，给药方法是否一致；给药过程中是否有特殊反应，制定给药后观察的疗效指标、路径变异（药物相关性）；指导可预防性不良反应、并发症的发生和治疗，观察药物的治疗效果。住院第三天：指导呼吸功能锻炼；观察和治疗药物不良反应，治疗并发症；介绍增加活动量的目的和意义，观察药物治疗效果。住院第4~10天：要求患者坚持呼吸功能锻炼、持续药学监测、依从性、用药偏差、满意度调查、不良反应发生率、患者转移、治疗效果观察记录、出院呼吸系统疾病知晓率问卷调查。出院带药教育：用药方法及监测指标、出院后饮食及生活方式、注意事项等。出院30天回访：药物依从性教育，询问目前使用的药物和剂量，根据出院医生的建议纠正药物偏差，监测药物不良事件，询问药物不良事件、药物期间指标监测、药物相互作用、饮食和生活方式指导。
１．３考察指标
主要指标:药物依从性、药物不良事件发生率(ADE)、患者满意度、健康教育知晓率评价与患者用药偏差、平均住院时间。次要指标:住院时间、住院次数、住院总费用、住院日费用、临床症状改善、住院并发症、住院天数、抗菌药物费用、药物费用、患者转移情况、治疗效果(住院死亡率及并发症发生率、呼吸困难分类及临床症状积分)等。
１．４统计分析
SPSS16.0软件用于数据分析，χ2检查，测量数据T检查。P*0.05为差异显著。
２结果
2.1随机分组
共有90例病例进入随机分组。其中药学干预组45例，其中冠心病4例，高血压10例，糖尿病2例，肺心病7例，房颤1例，前列腺疾病2例。常规组45例，其中冠心病3例，高血压10例，糖尿病4例，肺心病5例，房颤1例，老肺结核1例，甲状腺功能亢进1例，心律失常1例，支气管哮喘1例。统计数据显示，两组的一般数据、费用和伴发性疾病没有显著差异（P>0.05），具有可比性。
２．２考察指标
药物依从性、药物偏差、满意度（非常满意）健康教育知晓率为0.01，具有统计意义。在成本指标方面，平均住院总成本、平均抗菌药品成本、平均药品成本、平均药品品种、平均日成本为P>0.05，无统计意义。
３讨论
3.1显著改善了患者的受益
2组主要指标的用药依从性、用药偏差、满意度、健康教育知晓率等方面存在显著差异。临床药师通过对COPD直径患者的药学教育、用药知识讲解、用药疗效及可能出现的不良反应、饮食指导、心理指导、口服用药、吸入装置的床前指导，直接对患者进行药物治疗。结果表明，药学干预组患者对整体健康教育有所了解，药物依从性和满意度明显高于常规组。提高正确的用药意识和能力，从而降低用药偏差的发生率。大多数患者对用药指导过程表示指导“非常满意”，也得到了病房医生和护士的认可，一般认为临床药师对临床路径的药物干预有利于控制和改善AECOPD患者的病情，是实施临床路径不可缺少的一部分13。随着临床药师药学服务满意度的显著提高，也提高了患者对整体医疗服务的满意度，有利于提高临床路径的入组率和完成率。
3.2改进原因分析
问卷记录显示，患者用药不服从的行为主要包括:不知道某种药物的临床用途而故意漏服；害怕不良反应而漏服；忘记吃药；不知道什么时候吃药。尤其是以前没用过或者学历相对较低的患者，很难掌握正确的使用方法，剂量不足或者过量。临床医生和护士解释时间短，尤其是老年患者。常规组的患者大多不使用或使用不规范，降低了药物的预期疗效，存在中途停药、换药、反复病情、出路的情况。由于临床药师反复讲解正确的使用方法，药物使用规范，剂量更准确。
3.3问题及解决方法
两组主要指标药物不良事件，平均住院时间无明显差异。例如：病例数据的比较指标不够完善和科学；只有单一疾病单一中心研究，样本量小；单一类型（多为医疗保险和公共医疗患者）；由于跟踪随访时间短，急性COPD治疗预后指标缺乏相关有效数据；治疗效果（住院死亡率和并发症发生率、呼吸困难分临床症状积分）评价不足。随着未来实验设计的进一步优化，更多的临床药学干预和病例观察可以更全面地验证相关结果，为COPD药学路径的制定和临床药师工作流程的标准化提供参考，提高临床路径的入组率和完成率。临床药师的工作需要有责任感和职业敏感性，努力解决问题；想想病人的想法，急病人，有一定的谈话技巧，同理心，仔细考虑病人的需求，减少病人对疾病的恐惧；鼓励病人建立克服疾病的信心，积极对待疾病，有团队精神，与医务人员密切合作，做好医疗保健。临床药师的工作会越来越完善。相信在不久的将来，将药学路径纳入临床路径，会让患者得到更合理的用药。
