临床药师对临产前抗凝方案的监测VTE患者常用的临床治疗方法有溶栓、抗凝、放置滤网等，对于妊娠期，VTE患者，由于溶栓药物引起出血的风险较高，因此不作为妊娠期VTE患者治疗药物仅限于广泛的下肢血栓形成、下肢坏死倾向和严重的肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)患者［5］。放置滤网只适用于抗凝过程中仍有多次深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)或已经有PE患者5。病人怀孕35+周左下肢静脉血栓形成，虽然处于急性期，但在讨论患者治疗方案时，临床药师建议不要使用溶栓，放置滤网治疗，而应使用抗凝药物治疗。在选择妊娠期抗凝药物时，由于常用的抗凝药物华法林可导致胎儿畸形、胎儿出血、胎儿中枢神经系统发育不全或流产，除心脏瓣膜置换外，一般禁止在妊娠期使用6。近年来，一些新型抗凝药物，如阿哌沙班、达比加群等，由于在怀孕期间使用的安全性不明使用。肝素和低分子肝素不通过胎盘，对胎儿是安全的，因此目前广泛应用于妊娠抗凝5,7。研究表明，低分子肝素比普通肝素更有利于妊娠患者，不会导致新生儿出血，母亲出血的风险较小，骨质疏松症的风险低于普通肝素8。妊娠分级为B，因此，美国胸科医生协会的指南建议在怀孕期间预防和治疗低分子肝素7。病人已经发生了VTE，属于治疗用药，药师建议给予低分子肝素5万U，q12h抗凝方案，使用该方案治疗后无母胎出血不良事件。

临床药师监测临产前使用抗凝药物的患者，也应考虑分娩或产褥期可能出血的风险，加拿大指南指出，在自然分娩或计划分娩前一天，应停止低分子肝素或肝素5。在入院的第九天，患者出现了阵发性宫缩。临床医生判断早产是不可避免的，临床药师及时提醒管床医生停止使用低分子肝素。产后1周是VTE发生和复发的高峰期，因此对于产前使用抗凝药物预防VTE产后患者应及时重新评估VTE确定患者产后是否应继续使用抗凝药物的风险。产前发生VTE使用抗凝药物治疗剂量的患者也应在产后及时重新使用抗凝药物，避免产后使用抗凝药物VTE复发7。本病例为自然分娩，产后出血不多，根据指南相关推荐，产后6次h，临床药师提醒医生及时重新启用药物抗凝治疗，计划同产前，监测产后出血9。

临床药师对哺乳期抗凝方案的监测患者在分娩后进入哺乳期，因此抗凝药物的选择不应影响哺乳。低分子肝素和华法林不分泌乳汁，也不影响乳儿凝血功能。因此，欧洲指南建议哺乳期患者使用低分子肝素或华法林抗凝10。但由于华法林起效缓慢，产后患者处于VTE复发高峰期，因此本例患者采用低分子肝素桥接华法林的治疗方案。两药联合使用3d之后，监测病人INR值为2.3，在目标范围内2~3内，停用低分子肝素，单独使用华法林产后抗凝。发生在怀孕期间VTE对于患者，指南建议其抗凝疗程至少持续到产后6周，且总疗程不少于3个月5、10。患者在入院第三天发生VTE，住院抗凝治疗14d临床症状消失，华法林出院。临床药师建议患者华法林的疗程至少持续到产后10周，并定期去血管外科。由于华法林药理作用受多种因素影响，临床药师对华法林使用中的注意事项和生活注意事项进行了教育。同时，为加强产后用药依从性，提供必要的用药指导，临床药师随访患者至出院10周，预后良好，停止随访。

本例妊娠患者因未及早预防血栓形成风险而出现下肢静脉血栓形成。临床药师对其治疗和用药进行了全程监测，提供了积极的药物治疗意见，并被医生采纳。患者预后良好，从这一不良事件中仍有以下启示。首先，应尽快识别每个妊娠患者VTE评估高危因素VTE风险水平，从行动中注意怀孕VTE预防，从而减少妊娠期VTE发生率。第二，对VTE对于风险等级高的患者，临床药师应从药物选择、剂量、分娩前停药、分娩后停药等方面进行预防或治疗VTE风险重新评估和抗凝重启时间、总用药疗程、疗效和不良反应等方面进行药学监测，促进合理安全的抗凝方案。此外，对于使用抗凝药物的出院患者，临床药师应随访患者，以确保药物的依从性、安全性和疗效。