[摘要] 目的 探讨有过上腹部手术史患者二次行腹腔镜治疗胆总管结石的临床技巧，为临床应用提供经验。 方法 方便选用2013年7月—2016年7月该院进行二次行腹腔镜治疗胆总管结石患者60例，2016年7月—2017年7月淮安市第一人民医院定点协作二次行腹腔镜治疗胆总管结石患者40例作为研究对象，其中男性患者53例，女性患者为47例，所有研究对象年龄在23～71岁之间，随机分为对照组和实验组各50例，对照组患者采取传统开腹手，实验组患者均行二次行腹腔镜治疗胆总管结石手术，术后观察患者手术指标、康复进程以及术后不良事件的发生率。结果对照组和实验组患者均顺利完成整个手术过程。患者手术过程中各项生命体征较平稳，对照组患者手术时间在84～156 min之間，平均手术时间为（132±35.00）min；所有患者术中出血量为43～92 mL之间，平均术中出血量为（63±18.00）mL。术后胃肠道功能恢复时间为（42.16±6.09）h。所有患者平均住院时间为（10.32±2.60）d。实验组患者手术时间在69～135 min之间，平均手术时间为（107±26.00）min；所有患者术中出血量为13～78 mL之间，平均术中出血量为（41±16.00）mL。术后胃肠道功能恢复时间为（25.32±3.12）h。所有患者平均住院时间为（7.4±1.60）d。对照组和实验组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组出现术后镇痛9例、胆道狭窄5例、术后胆瘘4例、切口感染6例。实验组患者术后出现术后镇痛5例、胆道狭窄2例、术后胆瘘1例、切口感染2例。对照组和实验组相比，差异有统计学意义（P< 0.05）。结论 既往有上腹部手术史的患者二次行腹腔镜治疗胆总管结石是可行的，要做好术前影像学评估，掌握好术中技术操作难点，判断好术中结石以及Oddi 括约肌功能，及时做好并发症的预防以及处理。

    [Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical skills of the twice laparoscopic treatment for choledocholithiasis of upper abdominal surgery and to provide experience for the clinical application. Methods 60 cases underwent twice laparoscopic treatment for choledochlithiasis from July 2013 to July 2016 in this hospital were convenient selected， 40 cases from July 2016 to July 2017 underwent laparoscopic treatment were selected as the research objects， including 53 cases of male patients， 47 female patients， all subjects were between the ages of 23 and 71， and were randomly divided into the control group and the experimental group with 50 cases in each group， the control group took the traditional open surgery， patients in the experimental group underwent twice laparoscopic treatment for choledochlithiasis surgery， the operation indexes of patients with postoperative rehabilitation process and the incidence of postoperative adverse events were observed. Results Both of the control group and the experimental group successfully completed the surgery. During the surgery the patients vital signs were stable， the operation time in the control group was between 84 ～ 156 min， the average operation time was （132±35.00）min； the amount of bleeding in all patients was between 43 ～ 92 mL， the average amount of bleeding was （63±18.00）mL；postoperative gastrointestinal function recovery time was （42.16±6.09）h； the average hospitalization time was （10.32±2.6）d. The operation time in the experimental group was between 69 ～ 135 minutes， the average operation time was （107±26.00）min； the amount of bleeding in all patients was between 13 ～ 78 ml， the average amount of bleeding was （41±16.00）mL； gastric intestinal function recovery time was（25.32±3.12）h； the average hospitalization time was（7.4±1.60）d. There was significant difference between the control group and the experimental group（P<0.05）. 9 cases of postoperative analgesia in the control group， biliary stricture of 5 cases， 4 cases of biliary fistula， 6 cases of incision infection； 5 cases of postoperative analgesia in the experimental group after operation， 2 cases of biliary stenosis， 1 case of biliary fistula after surgery， 2 cases of incision infection， so the difference between the control group and the experimental group was significant（P<0.05）. Conclusion For those who have prior history of upper abdominal surgery， the twice laparoscopic treatment is feasible， the preoperative imaging evaluation should be conducted， the technical difficulties in operating shall be mastered in operation， the calculus in operation and the function of sphincter of Oddi should be determined， timely prevention and processing of complications should be carried out.

[Key words] History of upper abdominal surgery； Laparoscopy； Choledocholithiasis； Clinical experience

    胆总管结石是目前临床上常见的胆道系统疾病之一，主要发生在胆总管的中下段，近几年，腹腔镜下行胆总管切开取石术取得了显著疗效，具有直观方便和微创等优势[1-2]。有过上腹部手术史患者由于第一次手术粘连，患者解剖结构发生改变等问题，从而导致再次行腹腔镜治疗胆总管结石的难度变大，这类患者主要通过开腹手术进行再次治疗，但是开腹手术的创伤极大，并且患者术后康复速度慢等缺点[3-5]。随着近年来微创手术技术和手术经验的提高，二次行腹腔镜治疗胆总管结石取得了显著的临床效果得[6-7]。该研究选用2013年7月—2017年7月收治的100例有过上腹部手术史患者作为研究对象，研究二次行腹腔镜治疗胆总管结石的临床经验与技巧，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

    方便选用该院进行二次行腹腔镜治疗胆总管结石患者60例，2013年7月—2017年7月淮安市第一人民医院定点协作二次行腹腔镜治疗胆总管结石患者40例作为研究对象，其中男性患者53例，女性患者为47例，所有研究对象年龄在23～71岁之间，随机分为对照组和实验组各50例，对照组患者采取传统开腹手，实验组患者均行二次行腹腔镜治疗胆总管结石手术，术前进行常规检查，检查结果显示所有患者胆总管直径在10.91～23.78 cm之间，结石大小在6～18 mm之间，平均大小为（12.11±4.23）mm，其中有39例患者为多发结石，11例患者为单发结石；距上次腹腔镜治疗手术时间在0.6～21年之间，平均时间为（11.54±4.14）年。所有研究对象纳入标准：①CT、超声或MRCP等影像学检查确诊为胆总管结石；②胆总管直径>10 mm；③有腹腔镜治疗胆总管结石手术史；④患者胆总管下段没有狭窄；⑤所有患者没有手术禁忌证；⑥所有患者均没有心、肾、肺功能疾病。病例排除之标准：①肝内的胆管结石或发生胆管狭窄的患者；②影像学检查结果显示存在胆管畸形；③有出血倾向的患者以及心肺功能不全的患者。根据统计学分析，实验组和对照组患者在年龄、性别、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

    对照组50例采取传统开腹手术，在患者的右肋缘下进行切口，将粘连组织分离开，并且切开胆总管，后然后进行常规探查以及胆道镜探查等，最后进行T管引流术。患者实验组所有患者使患者保持仰卧位，并且抬高头部，双脚放低，但是使右脚高于水平30°，术前进行全麻。第1个套管针的穿刺部位（即脐部观察孔）注意要与首次的手术切口保持较远距离，该院经验表明多选择在脐下，在必要情况下，可切开直视进腹。穿刺成功以后，持续通入CO2气体从而建立大约为12 mmHg（ 1 mmHg= 0.133 kPa）的气腹。在腹腔镜观察下，将第2 个套管针穿刺部位选择在粘连较少的右腋前线和平脐连线的交点上2～3 cm 处。交替利用超声刀和电凝钩将腹腔粘连部分分离开，并且在腹腔镜观察下建立第3个套管针穿刺孔。使肝十二指肠的韧带露出，利用空针穿刺确认胆总管后，切开胆总管，切口大小根据每个患者术前检查以及术中腹腔镜的观察，从而置入胆道镜取出全部结石。根据取石网篮能否通过十二指肠大乳头和乳头是否有蠕动为判断患者是否存在胆管狭窄和Oddi括约肌为功能正常，从而放置 T 管，结束整个手术。术后患者可根据自身病情适当给予抗生素进行对症治疗，患者在术后 6 周左右进行胆道造影或胆道镜检查，如果不存在胆道结石和狭窄，患者可拔出 T 管。观察患者手术指标和康复进程，具体包括患者手术时间、胃肠道恢复时间、术中出血量以及住院时间等。观察患者术后不良事件的发生率，具体包括术后镇痛、胆道狭窄、结石复发率、胆漏以及切口感染等。

1.3 统计方法

    数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者术后一般情况观察

    对照组和实验组患者均顺利完成整个手术过程。患者手术过程中各项生命体征较平稳，对照组患者手术时间在84～156 min之间，平均手术时间为（132±35.00） min；所有患者术中出血量为43～92 mL之间，平均术中出血量为（63±18.00）mL。术后胃肠道功能恢复时间为（42.16±6.09）h。所有患者平均住院时间为（10.32±2.60）d。实验组患者手术时间在69～135 min之间，平均手术时间为（107±26.00） min；所有患者术中出血量为13～78 mL之间，平均术中出血量为（ 41±16.00）mL。术后胃肠道功能恢复时间为（25.32±3.12）h。所有患者平均住院时间为（7.4±1.60）d。对照组和实验组相比，差异有统计学意义（P< 0.05），见表1。

2.2 术后并发症发生率

    对照组患者行二次行腹腔镜治疗胆总管结石术后，出现术后镇痛9例、胆道狭窄5例、术后胆瘘4例、切口感染6例。实验组患者行二次行腹腔镜治疗胆总管结石术后，出现术后镇痛5例、胆道狭窄2例、术后胆瘘1例、切口感染2例。对照组和实验组相比，差异有统计学意义（P< 0.05），见表2。

3 讨论

    存在上腹部手术既往史的患者，由于之前手术造成的组织粘连和患者的解剖结构均发生改变等问题，导致再次行腹腔镜治疗胆总管结石的难度变大，临床上常用首选治疗方法为开腹胆总管切开取石术以及内镜乳头括约肌切开术等方法，但是由于开腹手术存在创伤大、恢复速度慢等缺点，患者一般不选择，并且内镜乳头括约肌切开术容易导致Oddi 括约肌的功能丧失，从而可能引发肠穿孔、胆管癌变以及反流性胆管炎等，如果Oddi括约肌功能一旦丧失，后果比较严重，所以，这两种手术方法也具有一定程度上的争议。近几年，随着腹腔镜技术逐渐提高，并且手术经验日益丰富，为存在上腹部手术既往史的患者已成为现实[8-10]。陈文等人[5]研究表明，对于存在上腹部手术既往史的患者的患者，二次行腹腔镜治疗，患者观察组术中出血量、胃肠道恢复时间、住院时间分别为（57.39±23.34）mL、 （25.34±4.10）h、 （6.84±1.46）d，观察组术后镇痛率、切口感染率分别为20.0%、3.3%。该文通过选用有过腹腔鏡治疗胆道结石手术史的患者，该研究实验组采用二次行腹腔镜治疗胆总管结石手术，所有患者均顺利完成整个手术过程，平均手术时间为（107±26.00） min；平均术中出血量为（41±16.00）mL。术后胃肠道功能恢复时间为（25.32±3.12）h。所有患者平均住院时间为（7.4±1.60）d。出现术后镇痛5例、胆道狭窄2例、术后胆瘘1例、切口感染2例和结石复发1例，取得了显著的临床效果，现总结二次行腹腔镜治疗胆总管结石的临床经验与技巧。

    ①术前进行充分的影像学评估：腹腔镜手术的适应证要求严格，因此重要的是要做好术前的影像学检查，特别是 CT 和 MRCP查[11]。②掌握好术中技术操作，尤其是操作难点：二次行腹腔镜进行胆总管结石的治疗的关键操作难点在于如何成功建立气腹并且要在分离腹腔粘连时尽力减少损伤，因此穿刺孔部位的选择对于操作的顺利性和成功率是至关重要的，在进入腹腔时严格遵循操作的技术规范与原则。③判断好术中结石以及 Oddi 括约肌功能：通常临床上多采用冲洗法进行取石，对于提及较小的结石均可顺利清除并取出，但针对体积较大的结石，特别是发生胆管或胆囊嵌顿的胆结石，一般情况下要利用吸引器进行挤压，然后再利用胆道镜进行取石，在特殊情况下，要利用钬激光进行碎石后取石[12]。④及时做好并发症的预防和处理：术后是否发生胆漏和胆道狭窄是评价胆道手术安全性的两个重要指标。肝外胆管本质上是一个纤维肌性管道，胆管的修复主要依靠纤维组织的瘢痕愈合。术后胆管狭窄的预防关键是胆总管内径>10 mm，而黏膜缝合比异物支撑有利于预防胆道狭窄的发生。另外，胆漏与胆管狭窄相比，预后较好[13]。

    综上所述，存在上腹部手术既往史的患者在二次行腹腔镜进行胆总管结石治疗是可行的，要做好术前影像学评估，掌握好术中技术操作难点，判断好术中结石以及 Oddi 括约肌功能，及时做好并发症的预防以及处理。对于具有丰富的临床经验的腹腔镜医师对存在上腹部手术既往史的患者行二次行腹腔镜进行胆总管结石治疗是可行安全的，值得在临床上广泛应用。

[参考文献]

[1] 肖昌武， 邱容， 李宁. 腹腔镜在二次胆道手术治疗胆总管结石中的应用[J].中国微创外科杂志，2015（11）：1004-1006.

[2] 余同辉， 黄峻松， 孙祥雷，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石68例临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（3）：208-211.

[3] 迪力木拉提·伊不拉音，阿吉买买提·吉力力.腹腔镜在二次胆道手术治疗胆总管结石中的应用[J].今日健康， 2016， 15（2）：152.

[4] 王怀明， 吴波， 折占飞. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石10例[J]. 世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊， 2015（75）：18.

[5] 陈文， 刘臻玉， 黄擎雄. 胆道手术史患者再次行腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石的临床对比[J]. 临床医学工程， 2015， 22（3）：273-274.

[6] 邹治义， 吴建清， 肖克敏，等. 腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床疗效对比研究[J]. 肝胆外科杂志， 2016， 24（2）：144-146.

[7] 王超一. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床效果分析[J]. 腹腔镜外科杂志， 2016， 21（12）：923-925.

[8] 李永双， 李卫冬， 谢强，等. 腹腔镜和内窥镜治疗胆总管结石的疗效对比研究[J]. 陕西医学杂志， 2015（6）：678-680.

[9] 苗江雨， 郭炳勋， 张静，等. 腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石的有效性及安全性分析[J].中国普通外科杂志， 2016， 25（2）：197-201.

[10] 高亚超， 潘定宇， 王卓. 腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石疗效分析[J]. 医学新知， 2016， 26（4）：299-300.

[11] 张楷， 詹峰， 张云，等. 腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石[J]. 中华肝胆外科杂志， 2014， 20（4）：265-268.

[12] 杨跃， 张云， 傅行礼，等. 腹腔镜再次胆总管探查并一期缝合治疗胆总管结石的应用价值[J]. 中华肝脏外科手術学电子杂志， 2016， 5（4）：221-224.

[13] 姜卫星. 腹腔镜与开腹胆道手术治疗胆总管结石的临床对照研究[J]. 中外医疗， 2016， 35（31）：78-79.