[摘要] 目的 探討保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）低位结扎肠系膜下动脉（Inferior mesenteric artery，IMA）技术应用于腹腔镜直肠癌前切除术中的安全性及近期疗效。 方法 回顾性分析2013年1月—2017年1月盐城市第三人民医院普外科收治的68例腹腔镜直肠癌前切除患者的临床资料，将患者随机分为保留LCA组（低位组）34例和不保留LCA组（高位组）34例，比较两组患者术中情况及术后疗效。 结果 高位组有4例（11.7%）出现结肠残端缺血性改变而扩大结肠切除范围。低位组手术时间、术中出血量均高于高位组（P <0.05），而清扫淋巴结数、IMA根部淋巴结清扫数、吻合口瘘发生率、术后排气时间差异无统计学意义（P>0.05）；低位组手术时间（min）、术中出血量（mL）均高于高位组[（165.8±17.4）min vs （135.6±13.2）min、 （100.6±20.1）mL vs （86.5±15.2）mL，P <0.05]而清扫淋巴结数[（14.6±2.6）枚 vs （16.2±4.3）枚]、IMA根部淋巴结清扫数[（2.8±0.4）枚 vs （2.6±0.5）枚]、吻合口瘘发生率（11.7%vs17.6%）、术后排气时间[（3.0±0.4）d vs （2.8±0.7）d]均差异无统计学意义（P>0.05）；术后复发率高位组、低位组分别为6.1%（2/33）、15.6%（5/32）；远处转移率分别为15.2%（5/33）、15.6%（5/32），两组术后复发率及远处转移率均差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜直肠癌前切除术中保留LCA低位结扎IMA技术安全可行，可以完成与高位结扎同样彻底的淋巴结清扫，有与高位结扎相同的远期疗效。
[Abstract] Objective This paper tries to investigate the safety and short-term curative effect of preservation of the left colic artery （LCA） and low ligation of inferior mesenteric artery （IMA） in laparoscopic radical operation for rectal cancer. Methods Clinical data of 68 rectal cancer patients undergoing laparoscopic radical operation in Department of General Surgery of the Yancheng Third Peoples Hospital from January 2013 to January 2017 were retrospectively analyzed， and these patients were randomly divided into the preservation LCA group （low ligation group） and the non preservation LCA group （high ligation group）， with 34 cases in each group. The intraoperative conditions and postoperative effect of the two groups were compared. Results 4 cases （11.7%） in high ligation group presented ischemic changes in colonic stump during operation receiving additional colonic resection. The operating time and blood loss in low ligation group were longer and larger in low ligation group than those in the high ligation group （P<0.05）； there were no significant differences between the two groups in lymph node count， IMA root lymph node dissection， anastomotic fistula incidence， postoperative exhaust time（P>0.05）. The operating time and blood loss in the operation of the low ligation group were higher than that of the high ligation group[（165.8±17.4）min vs （135.6±13.2）min， （100.6±20.1）mL vs（86.5±15.2）mL，P<0.05）； there were no significant differences in the number of lymph node count and IMA root lymph node dissection [（14.6±2.6） vs （16.2±4.3）， （2.8±0.4） vs 2.6±0.5）]， the incidence of anastomotic fistula （11.7% vs 17.6%）， the postoperative exhaust time[（3.0±0.4）d vs （2.8±0.7）d] （P>0.05）. The recurrence rate in the high ligation group and the low ligation group was 6.1%（2/33） and 15.6%（5/32） respectively and the distant metastasis rate was 15.2% （5/33） and 15.6%（5/32） respectively. There was no significant difference between the two groups in postoperative recurrence rate and distant metastasis rate（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic resection of LCA low ligation IMA technology is safe and feasible， which can complete the same lymph node dissection as the high ligation， with the same long-term efficacy of high ligation.
[Key words] Rectal neoplasms； Laparoscopic surgery； Inferior mesenteric artery； Left colic artery
近年来，腹腔镜下全直肠系膜切除（LTME）的疗效和安全性已被证实[1]。然而，在其具体操作过程中对肠系膜下动脉（IMA）的结扎部位及IMA周围淋巴结清扫方式仍存在争议[2]。该研究回顾性分析2013年1月—2017年1月盐城市第三人民医院普外科收治的68例腹腔镜直肠癌前切除患者的临床资料，比较腹腔镜直肠癌根治术中低位结扎IMA 技术与高位结扎IMA手术安全性及远期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为盐城市第三人民医院普外科收治的68例腹腔镜直肠癌前切除术患者。按照入院先后顺序分为保留LCA组（低位组）34例和不保留LCA组（高位组）34例。入组标准：①术前病理学诊断明确。②术前影像学检查排除肿瘤侵犯肛提肌及盆腔淋巴结广泛转移、远处转移。排除标准：①术中发现远处脏器转移或腹腔广泛种植转移无法行根治性切除者。②肿瘤侵及邻近器官需行联合脏器切除。③有严重心、肺、肝、肾疾病不能耐受手术者。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 手术方法
两组均气管插管全麻，取头低足高右倾截石位。常规5孔法穿刺Trocar，建立气腹。两组均由固定的手术组成员手术。均采用中间入路游离直肠和系膜，手术步骤均按腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南进行。经辅助切口体外切除肿瘤，镜下完成消化道重建。
1.2.1 保留LCA手术方法 在骶骨岬水平乙状结肠系膜与后腹膜的移行处切开后腹膜，进入Toldt 筋膜间隙游离乙状结肠系膜。向上游离至肠系膜下动脉根部，脉络化IMA，分别显露左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉，扇形展开乙状结肠系膜，切断各乙状结肠动脉属支。清扫IMA根部淋巴结至LCA分叉处。于LCA分叉下1 cm 处保留LCA，结扎、切断IMA 主干。然后按TME原则游离直肠及其系膜，完成直肠前切除。
1.2.2 不保留LCA手术方法 于IMA根部上方0.5 cm处切断IMA，清扫IMA根部淋巴结，其余手术方式与保留LCA一致。
1.3 观察指标
①手术安全性及可行性指标：手术时间、术中出血量、术后吻合口瘘、淋巴结清扫数目、术后排气时间。 ②术后肿瘤复发及转移情况。
1.4 随访
患者手术后通过电话、信件、复查等方式进行随访，末次随访时间为2017年4月，随访时间为3～50个月，中位随访时间为30个月。
1.5 统计方法
采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用（n）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较
两组患者在年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离、TNM分期、肿瘤直径间的差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组围手术期结果比较
两组患者手术均获得成功，无术中死亡病例。高位组有3例出现结肠残端缺血性改变、肠管紫绀而扩大结肠切除范围，低位组结肠残端均无缺血性改变，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。低位组手术时间、术中出血量均高于高位组（P<0.05）。两组清扫淋巴结数、IMA根部淋巴结清扫数、术后吻合口瘘发生率、术后排氣时间均差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组术后随访结果比较
两组患者中失访3例（高位组1例、低位组2例）。两组患者在随访过程中，没有因肿瘤复发、转移而死亡的病例。术后复发率高位组、低位组分别为6.1%（2/33）、15.6%（5/32）；远处转移率分别为15.2%（5/33）、15.6%（5/32），两组复发率及远处转移率差异无统计学意义（χ2=1.54，P=0.21；χ2=0.00，P=0.95）。
3 讨论
目前腹腔镜全直肠系膜切除中对IMA的结扎部位及IMA周围淋巴结清扫方式仍存在争议。有观点认为，根部高位切断IMA有利于淋巴结清扫，符合肿瘤根治性原则[3]。也有观点认为，高位结扎IMA会降低降结肠Drummond边缘动脉血流峰值，从而会增加吻合口瘘发生率[4]。因而建议应保留LCA以避免血供不足。
该研究结果显示，两组术后吻合口瘘的发生率差异无统计学意义，但高位组结肠残端缺血性改变发生率高于低位组。与张鲁阳等[5]研究结果相似。张鲁阳等[5]回顾性分析了103例腹腔镜直肠癌根治术患者的临床病理资料，发现高位结扎组42例中有4例（9.5%）出现结肠残端缺血性改变，而低位组无一例出现结肠残端缺血性改变。分析原因可能与高位结扎IMA后肠管断端动脉血流峰值下降有关。高位结扎IMA后，吻合口近端的降结肠主要依靠结肠中动脉左支供血，当Riolan动脉弓开放不完全时则存在吻合口近端肠管供血不足的风险，黄俊等[6]对116例直肠癌患者根据其术前CTA资料对IMA进行分型并判断Riolan动脉弓是否存在，并分析Riolan动脉弓缺如对吻合口瘘发生率的影响，发现Riolan动脉弓缺如的直肠癌患者术后吻合口瘘发生率显著增高。因此建议术前应尽可能地通过CTA等技术评估IMA分型及Riolan动脉弓等侧支循环血管开放情况以精确指导IMA离断部位，如不能常规评估IMA血管分型则建议保留LCA以改善吻合口血供[7]。低位组手术时间长于高位组而出血量多于高位组，分析与腹腔镜学习曲线相关[8]。该组目前开展保留LCA病例数尚少，而保留LCA需要更多地分离、裸化血管，客观上增加了手术难度。两组淋巴结清扫总数目、术后复发、转移率均差异无统计学意义，提示低位结扎IMA能达到根治清扫的目的，不增加复发及远处转移率，能获得与高位结扎一致的长期生存。
综上所述，腹腔镜直肠癌前切除手术中保留LCA低位结扎IMA技术是一种安全有效的手术方法。下阶段将扩大样本量并延长随访周期，进一步明确其临床应用价值。
[参考文献]
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[3] 许政文，罗文君.腹腔镜辅助直肠癌根治术肠系膜下动脉的离断平面分析[J].中国普通外科杂志，2012，21（10）：373-375.
[4] 张鲁阳，臧璐，马君俊，等.腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床意义[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（8）：886-891.
[5] 黄俊，周家铭，万英杰，等.肠系膜下动脉血管分型及Riolan动脉弓缺如对腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘发生率的影响[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（10）：1113-1118.
[6] 刘焕然，胡祥，张健，等.肠系膜下动脉CT动脉造影分型与淋巴结转移相关性研究[J].中国实用外科杂志，2015，12（7）：756-759.
[7] 朱晓明，楼征，龚海峰，等.具有开放手术经验外科医师腹腔镜直肠癌根治术学习曲线研究[J].中国实用外科杂志，2016， 36（5）：566-568.
