[摘要] 目的 探讨止血纱联合氨甲环酸使用减少脑出血术后再发出血的原因。方法 回顾性分析2005年1月—2016年12月期间德宏州人民医院神经外科手术治疗脑出血617例，所有患者术前、术后都使用氨甲环酸治疗，实验组315例患者术中使用止血纱辅助止血，对照组302例患者术中仅使用明胶海绵辅助止血。观察对比两组患者术后1、3、7 d再发出血的比例。结果 实验组术后1、3、7 d再发出血的发生率分别是4.13%（13/315）、2.22%（7/315）、0.63%（2/315），明显低于对照组9.27%（28/302）、6.62%（20/302）、4.97%（15/302）。 结论 止血纱在脑出血术中的合理使用能有效减少术后再发出血的风险，明显降低非计划二次手术的发生率。
[Abstract] Objective This paper tries to explore the reason why hemostatic gauze combined with tranexamic acid can be used to reduce the bleeding after cerebral hemorrhage. Methods 617 cases of cerebral hemorrhage from January 2005 to December 2016 in the Dehong Peoples Hospital of neurosurgery treatment were selected and retrospectively analyzed， all patients underwent preoperative and postoperative tranexamic acid for treatment. In the experimental group， 315 patients were treated with hemostatic gauze to stop bleeding. In the control group， 302 patients were treated with gelatin sponge alone， and then the proportion of bleeding after 1 day， 3 days， 7 days after surgery of the two groups were observed. Results The incidence of rebleeding in the experimental group was 4.13%（13/315）， 2.22%（7/315） and 0.63%（2/315） respectively after 1 day， 3 days and 7 days respectively， significantly lower than that of the control group of 9.27%（28/302）， 6.62%（20/302）， 4.97%（15/302）. Conclusion The rational use of hemostatic gauze in cerebral hemorrhage can effectively reduce the risk of postoperative rebleeding， significantly reduce the incidence of unplanned secondary surgery.
[Key words] Cerebral hemorrhage； Microsurgery； Hemostatic gauze； Postoperative rebleeding
脑出血是由于颅内的血管发生破裂而引发的腦内出血，常见于高血压病、动静脉畸形、烟雾病和颅内动脉瘤等原因。具有较高的致残及致死率[1]。对有手术指针的患者进行开颅清除血肿是行之有效的方法。但术后再发出血，对患者的康复及生命带来巨大的负面影响，如何需求理想的方法减少术后再出血一直是困扰神经外科大夫的棘手问题，现将该科近年来脑出血术后再出血的原因和应对策略进行分析，数据方便选取2005年1月—2016年12月该院神经外科手术治疗的脑出血617例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共选取脑出血患者617例，实验组315例，男性150例，女性165例，最大年龄66岁，最小年龄42岁，平均年龄（51±5）岁，大专及大专以上学历115例，高中学历115例，初中及初中以下学历85例，幕上出血218例，幕下出血97例，平均颅内血肿量（51±19）mL。其中高血压性105例，动静脉畸形93例，动脉瘤77例，烟雾病40例；对照组302例，男性151例，女性151例，最大年龄63岁，最小年龄41岁，平均年龄（53±6）岁，大专及大专以上学历105例，高中学历110例，初中及初中以下学历77例，幕上出血220例，幕下出血82例，平均颅内血肿量（50±20）mL。其中高血压性118例，动静脉畸形62例，动脉瘤52例，烟雾病50例。所用患者均存在手术指针，完善术前相关检查，排除手术禁忌，家属同意手术，对两组患者的临床数据进行分析发现，差异无统计学意义（P>0.05），可以对比。
1.2 研究方法
所用患者手术前使用氨甲环酸0.5 g静脉滴注，如血肿量不是太多，无明显脑疝者，一般选择在出血12 h后再行开颅手术。手术仔细分离清除脑内出血，术中明显的小动脉及静脉性出血先使用双极电凝止血。2005—2010年的302例患者设为对照组，该组患者仅用明胶海绵及脑棉辅助止血，待无明显出血后使用明胶海绵剪成薄片敷在创面，置入引流管后逐层缝合结束手术。2011—2016年的315例患者设为实验组，该组病例除了术中电刀常规止血外，小出血点先使用脑棉止血，待出血停止，轻柔的撤出脑棉，根据手术创面的大小，将止血纱剪成指甲壳大小用镊子直接贴敷于渗血创面，再用脑棉将其压平，吸引器吸干脑棉，随后置管结束手术。所有患者术后重症监护治疗，术后再给予氨甲环酸0.5 g静滴，生命体征有特殊变化者，随时复查CT明确病因。如无特殊变化，则两组患者均在手术后术后1、3、7 d行头颅CT检查，观察有无再发出血及出血量，以再发出血量超过10 mL为准（少量出血临床意义不大），出血量按多田公式计算，血肿有手术指针者，则再次手术清除血肿。对比两组患者手术后的再出血发生率。
2 结果
观察617例患者术后的止血效果，该科使用的速绫牌止血纱止血效果良好，能与出血创面紧密贴敷，不漂浮、脱落。实验组术后1、3、7 d再发出血的发生率分别是4.13%（13/315）、2.22%（7/315）、0.63%（2/315）。再出血低于30 mL者经三通注入尿激酶溶栓后引流，血肿超30 mL的仅仅5例，行非计划再次手术的4例，死亡3例。对照组明胶海绵容易漂浮脱落，止血效果较差，术后1、3、7 d再发出血的发生率分别9.27%（28/302）、6.62%（20/302）、4.97%（15/302）。血肿超30 mL者26例，行非计划再次手术的19例，死亡21例。详情见表1。
表1 术后的止血效果比较[n（%）]
3 讨论
颅内的血管病变可致其发生破裂而引起脑出血，血肿压迫脑组织导致神经功能障碍，甚至死亡[2-3]。与其他止血纱布（如明胶海绵）相比，速绫牌止血纱具有许多明显优越之处，止血时间缩小到5 min之内；组织相容性好，几乎无组织反应和排斥反应；效果可靠，与创面粘连紧密，不容易脱落漂浮。可作为神经外科脑出血手术中的常用止血材料。这与薛峰等[4]及许磊等[5]的结论一致。
再发出血是术后由于小动脉、小静脉继发性破裂引起的。主要原因是血浆纤维蛋白原降解产物增多，进而改变血脑屏障通透性使局部凝血功能障碍。氨甲环酸具有较强的抗纤溶作用，而且能通过血脑屏障，迅速聚集在血管外组织间隙，抑制组织纤维溶解稳定血凝块[6]。
对氨甲环酸的基础特性与作用机制进行分析：氨甲环酸的英文名称是：Tranexamic acid，临床中将其称为凝血酸，其外观属于白色粉末，熔点高达233℃，沸点在300℃ at 760 mmHg[7]，其分子表达式：C8H15NO2，化学成分主要为：反-4-氨甲基环已烷甲酸，该药物归属为化药及生物制品，该药品主要具备3个特性，①抗纤维蛋白溶酶作用；②止血作用；③抗变态反应与消炎作用[8]。
氨甲环酸能够有效与LBS吸附在一起，进而组抑纤溶酶（Plasmin）、纤溶酶原（Plasminogen）与纤维蛋白（Fibrin）结合，抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解，此外，该药物的纤溶作用较为明显[9]，止血作用也较为显著。在患者一般出血时，氨甲环酸能够组抑纤维蛋白分解而起到止血作用[10]。氨甲环酸的第3个作用主要是由于Tranexamic acid能够抑制引起血管渗透性增强或是炎症性病变的激肽与其他活性肽的产生，上述特性均在大鼠实验中得到了证实[11-15]。
由此可见，止血纱在脑出血术中的合理使用能有效减少术后再发出血的风险，明显降低非计划二次手术的发生率，值得临床进一步推广应用。这一研究结果与彭凤云[15]的研究结论基本相似，在彭凤云的研究中，主要对80例脑出血手术治疗的患者进行分组，每组40例，结果表明，观察组脑出血术后再出血率为5%，对照组为15%，手术6个月后的ADL评分比较，观察组评分为（69.9±2.4）分，对照组为（52.6±3.1）分，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，患者在术前及术后静滴氨甲环酸0.5 g，术中使用止血纱辅助止血，能有效防治再发出血及血肿增大，提高手术的安全性，降低患者住院费用，缩短康复时间，有效控制非计划二次手术的发生率。
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