[摘要] 目的 分析閉合复位股骨近端防旋钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 2014年1月—2016年12月，方便选取该院住院部行手术治疗的不稳定型股骨粗隆间骨折患者150例，根据固定方法不同用随机数字法分为3组，A组行闭合复位股骨近端防旋钉（PFNA）治疗，B组用股骨近端锁定加压钢板（LCP）治疗，C组用动力髋螺钉（DHS）治疗。对比3组手术指标，记录术后1、2、3个月人工髋关节疗效量表（Harris）评分；对比3组治疗优良率和并发症发生率。结果 与B组和C组比较，A组术中出血量更少，手术时间更短（P=0.000 0；术后3个月A组Harris分值高于B组和C组（P均=0.0000）；A组治疗优良率为92.00%，与B组（72.00%）、C组（66.00%）比较，分别为P=0.000 2、P=0.000 0。A组并发症发生率（2.00%）与B组（14.00%）、C组（18.00%）比较，差异有统计学意义（P=0.0018、P=0.000 2）。结论 通过与LCP和DHS对比分析，发现PFNA治疗不稳定型股骨粗隆间骨折具有创伤小、愈合快、并发症少、髋关节功能恢复好等优势，值得推广。

    [Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical effect of closed reduction and proximal femoral anti-rotation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures. Methods 150 patients with unstable intertrochanteric fractures from January 2014 to December 2016 were convenient selected and divided into three groups according to the different fixation methods. The group A adopted closed proximal femoral anti-rotation （PFNA） treatment； group B was treated with femoral proximal locking compression plate （LCP） treatment， and group C was treated with dynamic hip screw （DHS） treatment. The surgical indicators of the three groups were compared， artificial hip effect scale （Harris） score of the operation after1，2，3 months were recorded； treatment rate and the incidence of complications of the three groups were compared. Results Compared with group B and group C， the bleeding volume in group A was the lowest， the operation time was shortest（P=0.000 0）； Harris score of group A was higher than that of group B and group C at 3 months after operation（P=0.000 0）. The excellent and good rate of treatment in group A was 92.00%， compared with group B of 72.00% and group C of 66.00%，The difference was statis tically significant（P=0.000 2，P=0.0000）. The incidence of complications in group A was 2.00%， higher than that in group B of 14.00%， group C of 18.00%，The difference was statis tically significant（P=0.001 8， P=0.000 2）. Conclusion Compared with LCP and DHS， it was found that PFNA treatment of unstable intertrochanteric fractures had the advantages of fewer traumas， faster healing， fewer complications and good hip function recovery. So it is worth application.

[Key words] Unstable femoral intertrochanteric fractures； Closed reduction of proximal femoral anti-rotation nail； Hip function； Complications； Efficacy

    股骨粗隆间骨折是指股骨颈底部至大转子和小转子间发生骨折。股骨粗隆间骨折是临床常见疾病，主要发生在骨质疏松的老年患者中，其死亡率约35%[1]。目前用于股骨粗隆间骨折的临床治疗方法多种多样，因手术能进行有效骨折复位，提高疗效，缓解长期卧床痛苦，减少并发症，故成为目前股骨粗隆间骨折主流治疗方法。但目前研究者们对该病手术方法、固定方式选择上有较大分歧。2014年1月—2016年12月纳入150例不稳定性股骨粗隆间骨折患者，对比PFNA、LCP、DHS在该类患者中的临床效果，评估闭合复位股骨近端防旋钉在该病中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

    方便选取该医院住院行手术治疗的不稳定型股骨粗隆间骨折患者150例，采用随机数字法分为3组。A组：男27例，女23例；年龄60～78岁，平均（67.20±2.19）岁；右侧骨折21例，左侧29例；Evans分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型分别为9例、10例、16例、8例、7例。B组：男25例，女25例；年龄60～76岁，平均（68.14±2.65）岁；右侧骨折20例，左侧30例；Evans分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型分别为7例、12例、15例、9例、7例。C组：男29例，女21例；年龄61～79岁，平均（67.68±2.21）岁；右侧骨折22例，左侧28例；Evans分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型分别为6例、12例、18例、9例、5例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），资料均有均衡性。纳入标准[2]：经CT平扫加三维重建、X线片等确诊为不稳定型股骨粗隆间骨折（符合世界卫生组织相关标准）；具备手术指征；签署知情同意书。排除标准：合并严重心、脑、肾、肝等严重疾病；精神疾病。

1.2 方法

    1.2.1 A组 采用PFNA治疗：仰卧后固定在术台，将健侧下肢固定在靴子内，摆剪刀腿体位，患肢固定在靴子内，行牵引外展，内收复位。患侧健肢较健侧高10 cm，安置C型臂X线透视机。用患肢内收内旋进行牵引，透视确认复位满意，若有前后错位可通过在臀部垫垫子进行微调再复位；置入导针，闭合进针，透视正位为大粗隆最高点，侧位为股骨颈，插入导针，近端扩髓至小转子下，根据导针长度选取髓内针，将其打入髓腔后插至合适深度，加压螺纹钉孔内在股骨颈中央。于股骨外做2 cm长切口，使用钻头套筒，导针插至软骨下约5 mm处，确认导针位于股骨头正中，置入螺旋刀片后将股骨远端锁定钉锁定。

    1.2.2 B组 采用LCP治疗[3]：仰卧，将患侧臀部垫高15 cm，在大粗隆上2 cm处做10 cm沿股骨向外走向切口，分离皮下组织后暴露大粗隆、筋膜、股外侧肌；直视复位后用C型臂X线透视确认复位良好，将合适的LCP放置在大粗隆顶1 cm处，钻孔并置入螺丝钉，固定钢板。复查固定和复位情况，确认理想后冲洗缝合。

    1.2.3 C组 采用DHS治疗[4]：于股骨近端外侧做长15 cm的切口，暴露股骨干上段和股骨大粗隆外侧，尽量行闭合复位，C型臂X线透视确认复位理想，用定位器引导在沿股骨头颈方向安置克氏针，透视确认满意后沿导针方向将针道扩大，安置加压螺钉，钢板经皮质骨螺钉固定好后缝合。

1.3 观察指标

    对比3组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间；以术后1、2、3个月为观察时间点，使用Harris量表评估治疗前后患者髋关节功能，包括功能（47分）、疼痛（44分）、畸形（4分）、活动范围（5分）3个维度。均根据严重程度赋值，分值越高则髋关节恢复越好，反之越差。疗效评估，根据Harris评分进行[5]：Harris评分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，统计优良率。记录3组并发症发生率。

1.4 统计方法

    数据经SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料用（x±s）表示，进行t检验，计数资料用（%）表示，进行χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组手术指标对比

    A组出血量较B组和C组少，手术时间较B组和C组短，差异有统计学意义（P<0.05）；3组骨折愈合时间，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 术后不同时间3组Harris分值对比

    术后1个月及术后2个月3组Harris分值均差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月A组Harris分值明显高于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 3组整体疗效对比

    3组优良率由高至低依次为A组、B组、C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 3组患者并发症发生率对比

    A组为2.00%（1/50），B组为14.00%（7/50），C组为18.00%（9/50）。A组与B组比较，差异有统计学意义（χ2=9.73，P=0.001 8）；A组与C组比较（χ2=14.15，P=0.000 2）；B组与C组比较，差异无统计学意义（χ2=0.592 3，P=0.441 5）。

3 讨论

    随着我国人口老龄化加快，该病发生率呈逐年上升趋势，如何积极治疗股骨粗隆间骨折，减少并发症，降低患者死亡率，成为骨科急需解决的问题。随着现代医学技术进展，内固定器械应用范围更广，切开复位内固定在不稳定型股骨粗隆间骨折中逐渐推广，逐渐取代传统保守治疗[6]。PFNA、DHS、LCP等固定方式是目前股骨粗隆间骨折临床治疗常见方法，近年来关于PFNA的研究增多，以对比研究为主，但同时将这3种固定方法进行比较的研究甚少，其结论不完全一致，为了进一步确认PFNA是否有更多优势，故做此研究。與目前大多数研究相比，该研究样本较大，且将3种固定方法进行对比分析，先分析结果。

     該研究发现术后3个月A组Harris评分明显高于B组和C组（P<0.05）；且以Harris作为疗效评估指标，发现A组治疗优良率高于B组，且高于C组（P<0.05）。程建等[7]研究这通过对比PENA、DHS治疗后患者髋关节功能和治疗有效率，发现PENA髋关节功能评分最高，治疗有效率为95.24%，与该研究一致，均提示PFNA效果更好，术后患者髋关节功能恢复更好。考虑有以下原因：①与LCP相比，PFNA固定接近人体力线，螺旋刀片插入骨质后压紧松骨质，其提供的锚合力较传统螺钉好，因此固定后稳定性及抗旋转能力更强，避免髋内翻，提高术后髋关节功能。②能显著降低各种并发症发生率，从而促进康复，提高术后髋关节功能。

    该研究中对象均为老年患者，身体素质较差，且可能存在不同程度的骨质疏松，发生股骨粗隆间骨折后长期卧床容易发生褥疮、心力衰竭、肺炎等诸多并发症，因此加快康复，减少创伤对减少并发症具有重要意义。该研究发A组手术时间为（68.92±4.52）min，较B组和C组短，术中出血量为（212.01±10.12）mL，较B组和C组少（P<0.05）。提示闭合复位股骨近端防旋钉能缩短手术时间以减少出血量；此外其为闭合复位，操作切口小，而B组和C组操作切口分别达到10、15 cm，因此PFNA通过减小创伤能减小出血量。A组、B组、C组并发症发生率分别为2.00%、14.00%、18.00%，A组与B组或A组与C组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示PFNA能显著降低术后并发症，利于老年患者康复。考虑其减少并发症的途径包括：①闭合复位，创伤小，缩短手术时间，减少了病灶组织与空气接触的面积和暴露时间，从而减少感染风险[8]。②无扩髓操作、软组织操作和骨折直接操作，减小对骨折及周围血运影响，减少对老年患者机体状态的影响，术后患者抵抗力恢复较快，故能减少并发症；而LDHS主钉较粗，对股骨颈血运有严重影响[9]。③PFNA改进了锁定螺钉与主钉末端间距，远端可屈曲设计能避免股骨远端应急集中引起的股骨干骨折[10]。④PFNA用螺旋刀片代替螺钉，能压紧松质骨，提高抗旋能力和稳定性，避免髋内翻。

   综上所述，与LCP、DHS比较，PFNA具有创伤小、并发症少、术后髋关节功能恢复快等优势，在不稳定型股骨粗隆间骨折中具有良好应用前景。

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