1资料与方法

1.1一般资料

本组22例，男5例，女17例，年龄20-75岁。全组患者术前通过腹部B超确诊为LC适应症，术后病理证实为急性慢性胆囊炎合并胆囊结石12例，慢性胆囊炎胆囊结石10例，其中下腹手术史1例，上腹手术史1例。

1.2手术方法

所有患者腹腔镜胆囊切除术时间均在入院后48小时内。

①术前准备：所有患者均采用全身麻醉，CO2人工气腹，压力控制在≤13mmHg(1mmHg=0.13kPa)。

②手术过程：患者采用气管插管静脉复合麻醉，常规三孔或四孔穿刺，建立二氧化碳气腹，气腹压力为12-14毫米汞柱，先游离粘连组织，识别胆囊三角形，分离胆囊管和胆囊动脉，切断夹紧，最后切除胆囊。

③术后治疗：抗生素在患者入院后开始使用，停止时间直到患者术后体温恢复正常。患者在手术后24小时给予流质饮食，以补充身体能量。术后48小时，如无异常情况，可拔除胆囊床引流。

2结果

在本组数据中的22例患者中，胆囊三角治疗困难或出血17例（77.3%）、十二指肠损伤1例（4.5%）、胆总管损伤2例（9.1%）、右肝管和肝总管损伤1例（4.5%），均因慢性炎症引起的三角粘连分离困难引起出血或牵引、电钩烧伤，均采用开腹修复或T管引流，切除胆囊。治疗后，本组数据中的22例患者术后住院10例～23d，平均住院时间为14.5d后临床治愈，无后续并发症，所有病例均为13d，～经过五年的随访，一名患者死于胆囊癌，其余患者仍存在。

3讨论

3.1中转开腹的原因

3.1.病人的病理特征

慢性胆囊炎的反复发作导致胆囊与周围组织的粘连难以分离。Calot三角形导致严重致密粘连，胆囊三角形解剖不清楚。单纯追求液晶成功率可能会增加胆道损伤的发生率。由于胆囊三角区解剖困难，本组17例中转开腹。本组12指肠损伤是由胆囊三角分离困难引起的粘连组织损伤引起的。结石性胆囊炎急性发作，胆囊管内经常有结石嵌顿。此时，三角区组织水肿，组织分离容易断裂，增加了手术难度。如果强行操作，很容易损伤胆囊泄漏。患者胆管解剖变异，由于右肝管汇入胆囊管，右肝管与胆囊管或胆囊管与肝总管并排行走，容易损伤。本组右肝管损伤与局部粘连严重强行分离有关，肝总管损伤与解剖变异有关，是术中胆汁样渗液的中转和开腹。

3.1.2医生的技术因素

操作人员经验不足，术中担心不当，辨别错误，误将肝外胆道视为胆囊管钳夹，操作粗糙，解剖胆囊时过于靠近胆管，导致撕裂和无法控制的出血。文献报道发生率为4%。由于胆囊三角炎性粘连致密，盲目电凝电切导致出血，盲目钳夹导致出血和胆管损伤。在手术过程中，如遇分离困难、动脉出血、胆道解剖辨别不清、副损伤，应及时中转开腹，及时处理副损伤，防止不良后果，尽量减少并发症。

3.2降低LC中转开腹率的方法

手术人员必须具有良好的心理素质和熟练的操作技术，病程长，B超声提示胆囊壁厚胆囊充满结石，频繁疼痛，上腹手术史小心使用液晶显示器，准确识别肝外三管，胆囊管与肝总管上下1厘米胆管是损伤的高发病率，炎症胆囊颈结石嵌顿，局部粘附水肿，分离容易损伤。避免过度拉扯，使囊管与肝总管角变形，胆总管误认为胆囊管，夹紧切断。不可能随意切断未知的结构，并尽可能使用钝分离。胆囊严重萎缩，Calot三角形紧密粘附，腹部粘附严重，或解剖变异应尽快中转腹部。剥离胆囊时，应注意其解剖水平，避免胆囊出血，如出血量大，电凝不止时应中转腹部。