1资料与方法

1.1病例资料

选择2008-2011年我院腹腔镜胆囊切除术56例患者。男30例，女26例，年龄24例～72岁，平均年龄55.6岁。其中胆囊炎伴胆囊结石44例，胆囊息肉12例。

1.2手术方法

术前严格选择患者，合理完善各项检查，控制血压140／90mmHg，血糖8moll／L，术前应使用头孢菌素或喹诺酮类抗生素，术前12小时禁食，常规放置尿管。均气管插管全身麻醉，或选择连续硬膜外麻醉，建立二氧化碳气腹，压力保持11-13mmHg，患者高脚低位，左倾30～40度。调整体位后，深入腹腔镜尽可能靠近胆囊颈部，将胃窦和十二指肠推至左下方，观察胆囊三角解剖结构，大致评价暴露和操作难度，决定是否使用TC。决定性TC后，放入腹腔镜检查腹腔。如果胆囊周围有粘连，先分离，露出Calot三角形，识别胆囊“三管一壶腹”关系，游离胆囊管，胆囊动脉后夹紧，切除胆囊。胆床应靠近囊壁，先分离三角形后壁，再分离前壁，将胆囊壶腹与胆囊管交界处分离。根据病情（手术难度），采用顺行、逆行胆囊切除术或部分胆囊切除术。如果胆囊管难以解剖，可以用电凝钩切开囊壁，取出结石，钛夹紧或缝合胆囊管，切除大部分胆囊，对残余胆囊粘膜进行电灼处理。对于胆囊萎缩、胆囊三角粘连致密、炎症严重、分离出血多解剖困难或疑似癌症的患者，应在紧急情况下转动腹部；胆囊分裂、部分切除、炎症严重、渗出过多的患者应用盐水冲洗，放置腹部引流管。

2结果

TC试行56例，其中53例（94.64）％)成功。TC手术时间为30~120分钟，术中出血约15分钟～40ml，平均27oml。有一例术后胆囊泄漏，由于胆囊管太厚，两个钛夹夹不紧，术中放置引流管，10天后通过引流管保守治疗治愈，术后切口脂肪液化，换药治疗两个月。术后3月复查B超疑似胆囊窝残留结石，反复比较术前B超和病史，考虑为钛夹伪像。有些患者出院早，炎症不清楚，所以我们患者的术后住院时间根据术前和术中炎症的严重程度来确定，一般在4～7天，必要时延长。

3讨论

细菌感染和化学刺激会导致胆汁成分的变化，导致胆囊炎症病变，发病率较高，仅次于阑尾炎病变，主要发生在女性，是常见的手术疾病之一。胆囊炎临床疾病表现突出，主要包括胃肠反应恶心呕吐，伴有右上腹疼痛和发热。其中，疼痛在临床实践中持久。长期胆囊炎导致慢性胆囊炎，器官表现为胆囊壁纤维增厚、疤痕收缩、囊腔可完全闭合，这些临床表现可导致胆囊功能消失和胆囊萎缩，应引起大多数患者的注意。

我院使用TC近三年，经省内医生指导，逐步掌握其技术，也能适当处理各种情况。现总结如下：

①胆囊结石：当嵌顿结石与胆总管之间有一定距离时，可直接夹紧胆囊管；当嵌顿结石位于胆总管开口处时，胆囊管可以用丝线夹紧，在靠近胆囊总管的地方缩短；当嵌顿结石与胆囊管之间的距离较短时，胆总管结石可以慢慢挤出管道到胆囊。如果移动困难，也可以直接夹紧结石，然后缩短胆囊管。上述措施使胆囊管处于相对开放的状态，以便顺利取石。

②萎缩性胆囊炎：首先识别三角形位置的解剖关系，尽量分离胆囊管，然后夹紧，如果不能分离，不能强行分离；如果胆囊壁与周围解剖关系不清楚，可部分切除胆囊部位，或缝合胆囊管结扎；如果胆囊壁与胆囊总管或右肝管粘结不紧密，完全切除胆囊，切断胆囊管。

③胆囊粘附：当肝脏与组织网膜粘附，肝下间隙关闭时，胆囊底肝缘可分离，剥离至胆囊颈。为了防止器官损伤和腹部出血，肝十二指肠韧带结构不需要过度分离。

我院属于乡镇卫生院，技术相对滞后。腹腔镜系统于2008年引进。随后，医院邀请省内著名专家对我院医生进行教学手术。医院每月提供病人进行临床教学和治疗。自2008年以来，我院已成功治愈56名患者，无并发症。现在我们的医生已经完全掌握了这项技术。近三年来，TC临床表明，TC可行性高，术后效果显著。一致认为TC对胆囊性疾病的治疗是可行的、安全的、有效的。